七、基地校申请表.docVIP

　　　　　　　　　　　　　　 注册编码： 光明智慧助学创业工程 基地（合作）校申请表 光明智慧助学创业工程组委会 光明智慧助学创业工程基地（合作）校申请方信息 申请方负责人信息 申请者姓名 性 别 身份证号码 职 务 联系电话 传 真 E-mail 邮 编 联系地址 申请方学校信息 （附办学许可资质复印件） 学校名称 学校性质 联系电话 传 真 E-mail 联 系 地 址 邮 编 机构法人姓名 性 别 法人身份证号码 联系电话 传 真 E-mail 联 系 地 址 光明智慧助学创业工程基地（合作）校申请方教学环境 申请者教学设施信息 教学场所平面图 （请作为附件一提供） 教学教室数量 容纳学生数量 每间教室设施 配备及数量 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 10、 11、 12　、 每台电脑学员数量 教学环境设备 申请者教学设备信息 设备名称 电脑 投影仪 打印机 扫描仪 白板 数量 设备名称 数量 设备配置清单 （请详细登记每种设备的配置，作为申请表的附件二） 光明智慧助学创业工程基地（合作）校申请方教学专业 请申请者按照表格提示项目，列举将开设的教学专业及课程。 开课时间段 教学专业 教学课程 备注 在您开设教学课程过程中，通过什么来监督及控制教学质量？ 请提供贵学校拟用于教学考试的教室实地照片 照片粘贴处 MAIL时不必附加，请随正式文本文件寄出 附言： 我代表申请方确认以上信息为申请方的全部信息，无不真实成份。 负责人签字： （单位公章） 　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 光明智慧助学创业工程组委会 祝老 010— 第1 页 共3 页 光明智慧助学创业工程组委会 祝老 010— 地址：北京房山区良乡财富广场1021室（家乐福楼上10层） 电话：010