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社区糖尿病培训 徐汇区疾控中心 工作职责 掌握社区糖尿病及其危险因素分布的基本情况，制订本社区糖尿病防治工作计划并组织实施，并进行质量控制和效果评价； 开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制糖尿病危险因素的知识和方法，促进社区人群形成健康行为； 在社区居民健康档案的基础上建立糖尿病患者管理信息系统，组织开展糖尿病高危人群筛查工作，对糖尿病患者进行病情评估和分组，实施随访管理。 糖尿病诊断标准 糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L（200mg/dl）或 空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）或 OGTT试验中，2hPG水平≥11.1 mmol/L（200mg/dl） 干预措施 社区全人群干预 高危人群干预 社区全人群干预指积极做好社区宣传教育和健康促进，广为传播健康的生活方式。 高危人群的来源与登记 高危人群管理 糖尿病和糖调节异常患者干预 来源 社区糖尿病和糖调节异常患者（包括糖耐量减低IGT和空腹血糖损害IFG的患者）来源有：因症就诊；社区健康档案登记；高危人群筛查；其他途径（如社区糖尿病流行病学调查、健康体检等）。 管理对象 （1）重点管理对象：常住在本社区，并在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）就诊和维持治疗的糖尿病和糖调节异常患者，由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）实施分组管理。 （2）一般管理对象：常住在本社区，不在本社区卫生服务中心（乡镇卫生院）就诊的糖尿病和糖调节异常患者。一般管理对象可不纳入分组，每年进行一次随访管理。 管理分组 一组：血糖控制不佳组。包括血糖控制较差的患者，指根据《糖尿病患者血糖控制目标》（附件四），全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的时间少于四分之三的患者，每月进行一次随访管理 二组：血糖控制良好组。包括血糖理想控制和一般控制的糖尿病患者，指根据《糖尿病患者血糖控制目标》，全年有四分之三以上时间血糖控制在“理想”和“一般”水平的患者，每3个月进行一次随访管理。 三组：前期组。包括糖耐量减低IGT和空腹血糖损害IFG的患者，每6个月进行一次随访管理。 定组及转组 初次定组 患者在纳入管理的第一年，根据首次血糖测量值进行定组，血糖水平为“较差”者参照一组管理；血糖水平为“理想”和“一般”者参照二组管理；糖耐量减低IGT和和空腹血糖损害IFG的患者纳入三组管理。 年度评估和转组 社区医师每年根据《糖尿病患者血糖控制目标》对糖尿病患者进行血糖控制评估。根据评估结果确定患者的管理组别。重新确定的管理组别与原组别不同的患者，应转入新确定的组别进行管理。 转归 社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，在《社区糖尿病患者管理卡》中注明，分类存放档案资料并统计汇总。 档案管理要求 对本社区发现的糖尿病高危人群建立《社区糖尿病高危人群登记表》，对糖尿病患者建立《社区糖尿病患者管理卡》（首页），随访填写《社区糖尿病患者管理卡》（随访记录）。重点管理对象和一般管理对象的管理卡均由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）保存，并分类存放。 社区卫生服务中心应将管理信息按时录入计算机，即时上报区（县）疾控中心。 随访管理 随访内容 一组：血糖监测,建议患者每一个月进行一次血糖监测 二组：血糖监测,建议患者每三个月进行一次血糖监测 三组：健康教育；鼓励患者自我检测尿糖（附件九）；建议患者每半年进行一次血糖监测，出现糖尿病临床症状者或尿糖、血糖、血脂异常随时做进一步诊断。 一般管理对象：糖尿病患者参照二组的随访内容执行；糖调节异常患者参照三组的随访内容执行。 质量控制 资料登记 对高危人群随访登记表、糖尿病患者随访管理卡的填写情况进行复核，检查资料的完整性和合理性；抽取5％的资料进行现场复核，检查资料的准确性。 随访 社区卫生服务中心对社区医生进行业务培训，掌握糖尿病预防控制的专业技术；制订糖尿病随访的操作规范和工作流程，并对执行情况进行定期检查。 计算机录入 社区卫生服务中心抽取5％的录入资料进行二遍录入，符合率低于95％的要求重新录入。 考核评估 社区卫生服务中心每月随访的数据在下月15日之前上传市疾控中心 谢谢 * *