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专家意见——脊柱骨关节炎的临床诊疗 2016-07-01 本期专家 宋跃明 曾建成 四川大学华西医院 骨科 骨关节炎(osteoarthritis, OA)致残率高达 53% ，危害程度堪比心脑血管疾病，其发病 率在近 20 年增长迅速(欧洲超过 4000 万，美国超过 2000 万)[1]。在我国超过 1 亿人，其中 65 岁以上患者占了 50%以上，且有年轻化趋势[2]。以往的研究和诊疗指南多专注于膝部 、 髋部和手部的 OA ，对脊柱部位的OA 较少关注。 2015 年 11 月至 2016 年 3 月，中国西南区域骨科、风湿科、康复科专家多次汇聚一 堂，探讨脊柱部位 OA 的临床诊疗解决方案。本文基于现有研究数据并结合参会专家的临床 实践经验，尝试在脊柱骨关节炎的临床诊疗方面形成专家意见，以供其他医生临床实践参考， 帮助改善脊柱骨关节炎患者的临床结局。 脊柱骨关节炎流行病学现状 脊柱骨关节炎 ，也称为脊柱关节突关节骨关节炎或小关节骨关节炎，涉及滑膜小关节 病理改变和功能障碍，通常伴有关节软骨退变和骨质增生。功能障碍过程可能涉及全关节， 包括软骨、软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜关节周围椎旁肌肉和软组织，还可能有对应的椎 间盘退变[3]。 目前缺乏针对整个脊柱部位骨关节炎的大样本流行病学数据，尤其是胸椎，相对小 样本的研究发现脊柱骨关节炎在成年人中很常见[3]。 尽管脊柱骨关节炎有如此高的患病率，并且在全球范围内每年导致数十亿美元的医疗 及误工等花费[11]。但是以往骨关节炎的流行病学、基础和临床研究更多集中在大关节病变， 脊柱疾病方面往往更关注的是椎间盘退变及相关神经病变和后遗症，对脊柱骨关节炎重视和 认识都非常不足，缺少相关研究[12]。 脊柱骨关节炎的筛查与临床表现 与脊柱骨关节炎相关的风险因子有老龄、性别 (女性风险高于男性)、肥胖、椎间盘退变、 炎症(滑膜炎)以及特性基因[12]。有研究显示脊柱骨关节炎还与其他慢性疾病(心脑血管疾病， 糖尿病，骨质疏松)、家族骨关节炎病史、特定工作或运动习惯等有一定相关性[13]。 脊柱骨关节炎好发部位为 L4-L5 ，其次为 L5-S1 ，C3-C5[5]。疼痛为其常见临床症状， 初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，疼痛常与天气变化有关，晚期可 出现持续性疼痛或夜间痛[14]。以腰部和腰骶部疼痛最常见，表现为牵涉性疼痛，除发病椎 体的压痛外，疼痛区域会向左右辐射甚至波及较远区域，且活动时加重[5]。 颈椎和腰椎节段的小关节突关节骨关节炎疼痛牵涉模式[3] 引自 Gellhorn AC, et al. Nat Rev Rheumatol. 2013 Apr,9(4):216 -24. a | 颈椎小关节骨关节炎牵涉疼痛分布。 b |腰椎小关节骨关节炎牵涉疼痛分布。这是来自多个研究的腰椎小关节骨关节炎牵涉疼痛 分布图的综合。腰部和腰骶部是疼痛最普遍的区域，牵涉痛也可波及到膝部。 脊柱骨关节炎引起的骨赘和韧带增生可能直接影响脊神经根或脊髓，从而可能导致严 重疼痛、神经源性的腰部和腿部症状，即神经源性跛行。站直或走路时呈现，脊柱向前弯曲 可减轻。腰椎管狭窄症导致大约 20% 65 岁以上老年人神经源性跛行，其中大约一半人群日 常生活严重受限。某些脊柱畸形如退行性脊柱侧凸、退行性腰椎滑脱，往往伴随对应小关节 的骨关节炎[12]。临床上观察到一些患者在接受椎管减压和解除神经压迫的手术后，仍然有 明显腰背牵涉痛，给予症状节段融合，疼痛可以缓解，提示患者可能合并有小关节骨关节炎。 脊柱小关节的退变程度可能与临床症状(如疼痛)的程度并不一致[3] ，影像学的改变往往 早于临床症状出现。症状不明显可能是由于处于疾病早期，也可能是由于骨赘导致小关节再 次获得稳定，也可能是由于严重的退变导致小关节软骨下骨的感觉神经末梢已经毁损。 脊柱骨关节炎还有两种特殊的放射学亚型，退行性脊柱侧凸和退行性腰椎前移。尽管 临床症状与其他脊柱骨关节炎类似，但是管理决策方面有明显的不同，尤其是从手术角度而 言[12]。 脊柱骨关节炎的诊断 脊柱小关节是真正意义上的滑膜关节，在解剖和功能上都有别于椎间盘纤维软骨关节 [12]。对脊柱骨关节炎进行诊断和鉴别诊断，有