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眩晕的诊断与鉴别诊断 河北医科大学第二医院 郭 力 眩晕的定义 空间定位觉障碍产生的一种运动幻觉或错觉称眩晕（Vertigo）;包括旋转、浪翻、倾倒、摇摆、浮沉等感觉。 眩晕症是最常见临床综合征。占门诊常见症状之第三位，病因涉及多学科。绝大多数人，一生的某些时间段曾经历此症。 眩晕的病理生理学基础 人体维持平衡主要依赖于由前庭系统、视觉、本体感觉组成的平衡三联 前庭系统是维持平衡、感知机体与周围环境相关的主要器官，其末梢部分的三个半规管及两个囊斑，分别感受直线及角加速度刺激，冲动通过前庭一级神经元Scarpa’s神经节传到二级神经元即位于延髓的前庭神经核，再通过前庭脊髓束、网状脊髓束、内侧纵束、小脑和动眼神经诸核，产生姿势调节反射和眼球震颤。 大脑前庭的代表区为颞上回听区的后上半部、颞顶交界岛叶的上部。从末梢感受器到大脑前庭中枢的整个神经通路称为前庭。 眩晕的病理生理学基础 前庭周围部：包括前庭器与前庭神经。首先内耳由3个半规管、前庭和耳蜗3部分组成，前两部分合称前庭器。3个半规管依其位置分别称为外（水平）半规管、上半规管和后（垂直）半规管，均有一端膨大形成壶腹，内有壶腹嵴，主要由毛细胞和支持细胞构成，壶腹嵴是前庭神经的终器。椭圆囊和圆囊内有囊斑，结构与壶腹嵴相似，不同之处是毛细胞的纤毛较短，其上覆盖一层胶状质形成的膜，内有由碳酸钙、中性多糖和蛋白质混合而成的细小颗粒，称为耳石（otolith）或位觉砂（statolith）。耳石和半规管的壶腹嵴均是人体主要的外周平衡器官。 眩晕的病理生理学基础 半规管内的感觉细胞接受角加（减）速度的刺激 椭圆囊和球囊的感觉细胞接受直线加速运动（包括地球引力）的刺激。 眩晕的病理生理学基础 前庭周围部还包括下述两种与眩晕发生有密切关系的组织。 前庭内淋巴：内耳又称迷路，外有骨壳名骨迷路，其内有与之相似的膜迷路，后者含内淋巴，膜迷路和骨迷路之间充满外淋巴。内外淋巴互不相通。内淋巴来自血管纹、椭圆囊、圆囊及半规管上皮细胞的分泌，成分酷似脑脊液。内淋巴液的功能是当头部活动时流动，刺激壶腹嵴以调节躯体平衡。 眩晕的病理生理学基础 内听动脉：又称迷路动脉，为终末动脉，大多数（约83％）是从小脑前下动脉发出，少数（约17％）来自基底动脉。主要供血于内耳，在内耳分出：前庭前动脉，供血于圆囊、椭圆囊、外半规管和上半规管。耳蜗总动脉：又分2支，一支称耳蜗动脉，进入耳蜗内，分布于Corti器。另一支称耳蜗前庭动脉，一端与耳蜗动脉吻合，另一端分布于椭圆囊、圆囊和后半规管。 眩晕的病理生理学基础 视觉、本体觉是平衡三联的组成部分，不仅本身负有传送平衡信息的作用，而且与前庭系统在解剖和生理上有密切联系，此两系统引起眩晕的程度轻、时间短且常被其他重要症状所掩盖。 眩晕的病理生理学基础 三种定位感觉之一受损，发出异常冲动可引起眩晕，最常见的是前庭功能紊乱，所输入的信息不代表其真实的空间位置，与另两个感受器输入信息矛盾，平衡功能的皮层下中枢可能为前庭神经核，所综合的空间定位信息与原先印入中枢的信息迥异，又不能自动调节便反映到大脑，大脑则感到自身空间定位失误而产生眩晕。 眩晕的病理生理学基础 前庭中枢部：包括前庭神经核、前庭的皮质中枢、前庭在大脑皮质的代表区，以及前庭神经核与脊髓、眼肌运动核小脑、网状结构等紧密联系的上下行传导束。前庭神经核是最大的脑神经核，分为上核、下核、内侧核和外侧核等4个核团，各核团发出的纤维联系有： 眩晕的病理生理学基础 前庭脊髓通路：可分为两部分，前庭脊髓外侧束和前庭脊髓内侧束，前者对躯体对侧的伸肌有抑制作用。自半规管来的信息主要经前庭脊髓内侧束影响脊髓。 前庭眼运动通路：前庭神经核发出的上行纤维经内侧纵束到达第3、4、6脑神经核，建立的联系使得躯体对于前庭的感觉可立即产生反射性的眼球运动。 前庭小脑通路：前庭下核发出的纤维经绳状体与小脑蚓部联系，当体位变动时前庭感受器产生的冲动可经此束传到小脑。 前庭副神经核通路：由前庭神经内侧核和下核发出的纤维交叉至对侧脊髓，通过内侧纵束与副神经核联系，将前庭核发出的冲动传至颈肌，反射性支配头位运动。 前庭植物神经通路：前庭内侧核发出纤维与脑干网状结构中的植物神经建立丰富的联系。此外，前庭神经核与脊髓、眼肌运动核小脑和大脑的联系中，都发出侧支与脑干网状结构联系。 两侧前庭核间联系通路：两侧前庭神经核间联合纤维联接，一侧前庭器受刺激可兴奋该侧前庭核而抑制对侧前庭核。 前庭大脑通路：发出纤维至大脑皮层的前庭功能代表区。后者的确切位置仍有争议，多数认为在颞上回后部，也有人认为在中央后回下部或角回。 眩晕与平衡的关系 平衡功能指人体推持静息状态和正常空间活动的能力，各种姿势坐、卧、立、跑、跳及旋转等活动，依赖于视觉、本体觉、前庭系