13输尿管损伤.ppt

 【病因学】 【病理】【临床表现】 【诊断】  【治疗措施】 【病因学】 （一）外伤性损伤 （二）器械损伤 （三）手术损伤 （四）放射性损伤 【病理】 依损伤类型、处理时间不同而异,可有 挫伤、 穿孔、 结扎、 钳夹、 切断或切开、 撕裂、扭曲、 外膜剥离后缺血、坏死等。 输尿管轻微的挫伤均能自愈,并不引起明显的输尿管狭窄。 输尿管损伤后 腹膜后尿外渗或尿 性腹膜炎 脓毒症 输尿管被结扎或切断 肾积水、肾萎缩 双侧均被结扎 无尿 一般在1~2周内形成尿外渗或尿瘘,伴输尿管狭窄者可致肾积水。 【临床表现】 输尿管损伤后常见的症状有： （一）输尿管粘膜裂伤仅有血尿和局部疼痛 （二）尿外渗 （三）尿瘘 （四）梗阻症状 结扎输尿管可引起患侧腰区胀痛、叩击痛 体检时可扪及肿大肾脏。 【诊断】 手术时发现创口内不断有血水样液体积聚时由静脉注射靛胭脂，观察创口内有无蓝色液体积聚，由此可以早发现输尿管损伤。 外伤或术后常因尿外渗、无尿等情况时才考虑到此诊断。 肾图常可显示结扎侧上尿路梗阻。而排泄性尿路造影或逆行输尿管造影常可以明确诊断。 【治疗措施】 1.外伤性输尿管损伤的处理原则 先抗休克,处理其他严重的合并损伤,而后处理输尿管损伤。 术中和术后早期发现输尿管损伤,在清除外渗尿后，按具体情况进行处理： ( 1)钳夹伤或小穿孔: (2)输尿管被结扎: (3)输尿管断离、部分缺损: 两断端对端吻合 输尿管膀胱再吻或膀胱壁瓣输尿管成形术。 断离的输尿管与对侧作端侧吻合。 游离并下移患侧肾, 缩短肾和膀胱距离。 输尿管皮肤造口术、 自体肾移植或回肠代输尿管术  2.晚期并发症治疗 (1)输尿管狭窄: (2)尿瘘: (3)完全性梗阻 (4)损伤性输尿管狭窄所致严重肾积水或感染, 可施行肾切除术。 * * 输尿管损伤 （一）多见于战时，输尿管损伤时常伴有其它内脏的损伤或贯通伤。部分伤员流血过多，严重休克，因未能及时抢救而死亡。在被送到医院进行抢救治疗的病例中，输尿管损伤常在手术探查时或出现尿外渗、尿瘘时始被发现。故据一组输尿管战伤25例的记载，仅7例在初期获得诊断。 （二）器械损伤 见于输尿管逆行插管、输尿管肾盂镜或腔内泌尿外科操作时穿破输尿管壁，经输尿管插管套石时套石篮嵌顿或输尿管撕脱。有过结石、创伤或感染性炎症的输尿管，因壁层溃疡或组织脆弱较易遭受损伤。正常输尿管轻度损伤时大多不产生永久性的损害，仅在严重损伤时可致输尿管狭窄。 （三）手术损伤 多见于腹部或盆腔内进行较广泛的手术时，如子宫切除、直肠癌根治性切除术时。损伤可为结扎、钳夹、切开、切断、部分截除或损害输尿管血供而致管壁坏死。术时不一定被发现。直到术后出现漏尿或无尿（双侧损伤）时才被发现。手术损伤多见于下段输尿管，因此部位解剖较复杂，手术野较深，不易辨清输尿管位置。 （四）放射性损伤 如宫颈癌放疗后影响输尿管，输尿管管壁水肿、出血、坏死、形成尿瘘或纤维疤痕组织形成，引起输尿管梗阻。 输尿管损伤的症状极不一致。如有其它重要脏器同时受伤，患者常因休克、腹膜炎等症状而使输尿管损伤症状不易被早期发现。输尿管损伤后常见的症状有： （一）输尿管粘膜裂伤仅有血尿和局部疼痛。一般可迅速缓解和消失。（二）尿外渗 可以发生于损伤一开始，也可于4～5天后因血供障碍（嵌夹、缝扎或外膜剥离后缺血）使输尿管壁坏死而发生迟发性尿外渗。尿液由输尿管损伤处外渗到后腹膜间隙，引起局部肿胀和疼痛，腹胀、患侧肌肉痉挛和明显压痛。如腹膜破裂，则尿液可漏入腹腔引起腹膜刺激症状。一旦继发感染，可出现脓毒血症如寒战、高热。 （三）尿瘘 如同时有腹壁创口或与阴道、肠道创口相通，可发生尿瘘。（四）梗阻症状 结扎输尿管可引起患侧腰区胀痛、叩击痛 体检时可扪及肿大肾脏。如无继发感染，结扎一侧输尿管不一定有严重症状而被忽视。但病人常因之损失了一个肾脏。孤立肾或双侧输尿管结扎后可发生无尿。故凡盆腔或腹部手术后12小时仍无尿者，均应警惕输尿管损伤之可能。  腹部手术尤其是后腹膜和盆腔手术时，应时时警惕有输尿管损伤之可能。手术时缝扎、切断管状组织时当应考虑有输尿管可能。 *