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肩峰撞击综合征 孙淑芬 肩峰下间隙（1-1.5cm） 顶部： 由肩峰、喙肩韧带、喙突及肩锁关节共同构成喙肩弓. 底部： 由肱骨大结节及肱骨头的上方部分组成. 间隙内组织： 冈上肌肌腱、肱二头肌长头肌腱、肩峰下滑囊、关节囊. 定义 肩峰下撞击综合征 是由位于喙肩弓和肱骨头之间的软组织与肩峰、喙肩韧带撞击，造成这些软组织发生无菌性炎症并引起疼痛，甚至发生撕裂或嵌顿，从而引起功能丢失和残疾。 发病机制 解剖学 指因骨或软组织结构异常，造成肩峰下间隙减少、出口部狭窄而发生的撞击征. 原因 肩峰形态异常 韧带增厚 滑囊增厚 疤痕组织 退行性病变 type Ⅰ :肩峰平直，肩峰下表面光整 type Ⅱ：肩峰呈弧形，凸面向上，肩峰尖端向下弯曲；type Ⅲ：肩峰的尖端呈钩形 发病机制 动力学：指肩关节稳定性结构破坏或动力装置失衡而导致的肩峰下撞击征. 肌肉无力或肌力不平衡（肩袖肌群），关节不稳定 过度肱骨头上移压迫肩峰下组织 撞击产生 临床特点 疼痛：疼痛通常以肩峰周围为主,有时可放射至三角肌止点区域，尤其在肩关节外展到60～120°时，疼痛最明显，部分患者有夜间痛，侧卧压迫患肩时疼痛加重。 肌力下降：肩袖肌群（冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌） 关节活动度受限：疼痛 特殊检查： Neer试验(＋) Hawkins试验 (＋) 空罐试验 (＋) Apprehension试验(＋) Speed试验（+） 分期 第一期:又称水肿出血期，可发生于任何年龄。从事手臂上举过头的劳作，如板壁的油漆及装饰工作，以及从事体操、游泳、网球及棒球投掷等运动项目而造成肩关节过度使用和发生累积性损伤是常见原因之一。此外本期还包括一次性单纯的肩部损伤史，如体躯接触性剧烈运动或严重摔伤之后的冈上肌、肱二头肌和肩峰下滑囊的水肿与出血。保守治疗效果较好 第二期:即慢性肌腱炎及滑囊纤维变性期，多见于中年患者。肩峰下反复撞击使滑囊纤维化，囊壁增厚，肌腱反复损伤呈慢性肌腱炎，通常是纤维化与水肿并存。增厚的滑囊与肌腱占据了肩峰下间隙，使冈上肌出口相对狭窄，增加了撞击发生的机会和频率，疼痛症状发作可持续数天之久。若保守治疗无效，应考虑进行手术治疗。手术切除增生变性的肩峰下滑囊，部分切除或切断喙肩韧带，切除肩峰前下部增生的骨突。 3．肱二头肌长头腱断裂和骨性改变期　随着进一步的撞击磨损，肩袖和肱二头肌长头腱退行性变加剧，导致肩袖部分或大部撕裂，严重者可发生冈上肌腱或肱二头肌长头腱病理性断裂。通常冈上肌腱断裂发生在肱二头肌长头腱断裂之前，其比例为7∶1。由于肩袖组织遭受损害，肩袖对肱骨头的稳定作用减弱，当肩关节外展活动时，肱骨头可上移使肩峰下间隙变小，肱骨头与肩峰间撞击更趋加剧，久之使骨结构发生改变。肩峰前下部、肱骨大结节发生硬化、增生或囊性变，肱骨颈上可出现切迹。该期患者年龄多在40岁以上，保守治疗效果欠佳，常需手术治疗，做前肩峰成形术，扩大肩峰下间隙，消除撞击因素。 治疗原则 止痛 重塑正常的生物力学以维持正常间隙 肩袖和肩胛带肌群 稳定性训练 肩胛下间隙内封闭 治疗方法：患者坐位，沿锁骨后缘的延长线为轴线，在肩峰外侧缘以外约2cm处为进针点，注射曲安奈德-利多卡因溶液，混合溶液包括曲安奈德2ml和2%的利多卡因2ml，避免用力1周。 优点：易开展，治疗费用低，缓解疼痛快和康复时间短 缺点：未解决根本原因 不能处理关节内同时并存的疾病 多次注射会对肩袖造成损害 手术治疗 肩部撞击症手术治疗原则是通过上或下二个方向，对肩峰下间隙进行减压，以消除撞击因素。常用的有以下几种手术方法： 1．喙肩韧带切断或切除术：适用于保守治疗无效的Ⅱ期病变。由于减压不够充分，一般与其他手术同时进行。 术前：能量储备，心肺功能，肌力训练等 术后康复：早期冰敷，激光，超短波等理疗。3天后开始相邻关节的主动肌力训练，1周后开始无痛范围内的肩关节被动活动，可开始用电疗等理疗设备，1-3周后开始主动助理活动或主动活动，术后3-7周开增加关节活动范围直至全关节范围活动，7-12周开始增加渐进性抗阻训练，日常活动能力训练，恢复肩关节的灵活性和协调性。 2．肩峰切除术：手术切除全部肩峰可同时减压三个间隙，减压充分。但手术破坏了肩锁关节，失去了三角肌和斜方肌肩峰附着处，使肱二头肌肌力减退。由于失去喙肩穹，若肩袖弱者，可发生肱骨头向上半脱位，且术后因肩峰缺失而引起肩部外观缺陷，现已少用。 术后康复：同1，更加注重三角肌、斜方肌、肱二头肌及肩袖肌群的训练 3．外侧肩峰成形术：切除肩峰外侧2/3，并切除喙肩韧带可使肩峰下间隙前