冠心病的综合治疗_教材教学课件.pptVIP

氯吡格雷：临床定位 氯吡格雷循证证据充足 二级预防：降低心脑血管事件 氯吡格雷局限性： 起效慢 抑制水平低 不可逆结合不利于急症手术 疗效可变性较多 75mg氯吡格雷是动脉粥样硬化血栓形成的适宜剂量 N=20 N=20 N=21 N=30 N=21 N=11 N=22 N=20 N=20 N=19 N=24 N=19 N=17 N=20 DAY 7 DAY 28 氯吡格雷 安慰剂 10 mg 25 mg 50 mg 75 mg 100 mg 250 mg b.i.d. -20 -10 0 10 20 30 40 50 60 Mean % Inhibition 血小板聚集抑制 噻氯吡啶 Boneu B, Destelle G (on behalf of CAPRIE study group). Platelet anti-aggregating activity and tolerance of Clopidogrel in atherosclerotic patients. Thrombo Haemo. 1996; 76(6): 939-943 300mg负荷量波立维在3小时内快速达到全面抑制血小板聚集功能 1. Data on file, Sanofi-Synthélabo, 1999, internal report PDY 3494. 100 -20 0 20 40 60 80 1.5 3 6 24 27 48 时间 (小时) Mean inhibition (%) 氯吡格雷 75 mg 氯吡格雷 300 mg * *p 0.002 vs clopidogrel 75 mg (n = 20/group) * * * * * 健康受试者 磷酸二酯酶抑制剂 临床定位 双嘧达莫 缓释的双嘧达莫和阿司匹林联合应用被批准用于脑梗死的预防和治疗 在冠心病领域的地位未被证实 西洛他唑 预防缺血性卒中的复发，疗效与阿司匹林相当 冠脉支架后需双抗而阿司匹林不能耐受的患者 临床定位 基础和临床研究显示，西洛他唑可降低PCI术后支架内血栓的形成和再狭窄。但研究证据尚不充分 DECLARE-LONG及DECLARE-DIABETES研究结果显示与标准的双联抗血小板治疗相比，包括西洛他唑的三联抗血小板治疗可显著降低支架内再狭窄率及主要不良心脏事件，且不显著增加出血事件 目前，欧美冠心病指南中尚没有对西洛他唑的推荐，但PCI术后有氯吡格雷禁忌证的患者，可以考虑用西洛他唑替代 血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂 血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂 血小板GPIIb/IIIa受体是血小板聚集的最后共同道路 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂可完全阻断血小板聚集 与阿司匹林和肝素单独使用相比，可使ACS患者梗死和死亡率降低25% 临床定位 阿昔单抗 用于难治性不稳定心绞痛拟24小时内行PCI患者 替罗非班 只用于ACS患者，持续静滴 依替巴肽 PCI前即刻静推135ug/Kg，以0.5ug/（Kg.min）维持24-36小时 ACS患者，PCI前即刻静推180ug/Kg，以2.0ug/（Kg.min）维持72-96小时 临床证据 荟萃分析表明 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对接受PCI的不稳定型心绞痛（unstable angina）/NSTEMI的患者益处最大； 对未常规计划进行但可能接受PCI的患者有中等益处； 对不进行PCI的患者益处最小 冠心病的抗缺血治疗 β阻断剂 能使心肌梗死早期死亡率降低10-15% 已作为心绞痛的常规用药，可静脉或口服给药 推荐使用无内在拟交感活性的β阻断剂如美托洛尔、阿替洛尔 注意副作用和禁忌症 β阻滞剂用于心梗后患者二级预防时也可以减少心脏事件，并可以降低高血压患者的死亡率和患病率 基于对死亡率和患病率的潜在益处，强烈考虑将β阻滞剂作为慢性稳定性心绞痛患者的初始治疗药物。然而，此类药物似乎并未得到充分利用 糖尿病不是应用β阻滞剂的禁忌证，而且糖尿病患者与非糖尿病患者相比，似乎可以获得相同甚至更多的益处 Ann Intern Med. 2004;141:562-567. 冠心病的抗缺血治疗 β阻断剂 I类1.除非有禁忌证，所有康复后患者均应使用β受体阻滞剂（如果患者有低风险，请查看下面的IIa类建议）。应在缺血事件发生后的几天内开始使用β受体阻滞剂；如果此时不能及时使用，应当长期使用β受体阻滞剂。（证据级别：B） 2.中度或重度左心功能不全的康复后患者从小剂量开始并逐渐加量使用β受体阻滞剂。（证据级别：B）IIa类对β受体阻滞剂没有绝对禁忌证的低风险（例如：左室功能正常，血运重建后，无高风险表现）的康复后患者可给予β