多发伤的护理查房教材教学课件.ppt

多发伤的护理查房 ICU 范周丽（组） 病情介绍 患者鮑金奎，男，61岁，因“外伤后全身多处痛六小时余”于2015-06-28 21：00入住泌尿外科。因肠破裂转入普外科手术，术后氧饱和度于2015-06-29 08：00由普外科转入ICU。 入室时麻醉未醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，经口气管插管接呼吸气囊带入，腹腔引流管一根在位 。 ： 诊疗经过 入室后，予经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，深度24CM，心电监测、血气分析、ICU护理常规处理，并遵医嘱予抗感染、营养支持、维持水电酸碱平衡等综合治疗。 试脱呼吸机，接导管给氧4L/分。 拨除气管插管， 6月30日左侧胫骨结节牵引术 护理诊断 清理呼吸道无效 气体交换受损 有感染的危险 疼痛焦虑 营养低于机体需要量 皮肤完整性受损 (一)气体交换受损 与肺挫伤有关 患者呼吸平稳、血氧饱和度正常 机械通气。 及时吸出痰液，保持呼吸道通畅。 密切观察呼吸频率、节律，SPO2，血气分析的变化。 相关因素 护理目标 护理措施 评价 2013-03-21 8:30AM 有创呼吸机辅助呼吸, 模式为SIMV，F 14次/分，VT 500ml，PS 14cmH2O,Peep 5cmH2O，FiO2 80% 动脉血气示：PH 7.42，PO2 178.1mmHg, PaCO2 39.1mmHg，SPO2 98％. 2013-03-25 9AM 有创呼吸机辅助呼吸, 模式为SIMV，F 14次/分，VT 500ml，PS 14cmH2O,Peep 5cmH2O，FiO2 60% 动脉血气示：PH 7.42，PO2 112.1mmHg,PaCO2 36.1mmHg，SPO298％. （二） 清理呼吸道无效 与气管插管、痰液不能自行咳出有关 痰液稀薄，呼吸平稳 密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况、血氧饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。 按需吸痰。 病情允许时抬高床头30-45°。 适宜的气道湿化。 遵医嘱给予化痰药物(氨溴索)运用。 相关因素 护理目标 护理措施 2015年6月29日10︰00，患者麻醉未醒，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，白细胞1.29×109/L， SPO2 96%，体温37.4℃。 2015年6月30日16︰00，患者神志清楚，两下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，白细胞3.38×109/L， SPO2 98%，体温37.7℃。 2015年7月1日10︰00,患者神志清楚，两下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，SPO2 98%，体温36.7℃。 评价 4有体液不足的危险：与禁食、胃肠减压有关 措施 （1）.评估记录病人皮肤弹性及粘膜情况 （2）.记录生命体征变化 （3）.及时观察病人尿量，准确记录出入量 （4）.评估记录引流液的色、量。 （5）.评估记录病人尿颜色 5皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、被动体位有关 （1）根据病人的病情及皮肤情况，及时更换体位 （2）保持皮肤及床单位整洁，及时更换污染的敷料被褥及床单位 （3）予病人卧气垫床 （4）静脉补充营养，增强机体抵抗力 2.气体交换受损：与肋骨骨折及肺挫伤有关 （1）评估观察病人的呼吸 形态、频率等并记录 （2）注意病人的神志变化 （3）并予半卧位 （4）指导病人呼吸，尽量顺应呼吸机频率