读书报告-小儿病脑管理指南教材教学课件.ppt

儿童疑似病毒性脑炎管理 introduction 病毒性脑炎/脑是指多种病毒引起的颅内急性炎症。 由于病原体致病性能和宿主反应过程的差异，形成不同类型疾病。若炎症过程主要在脑膜，临床重点表现为病毒性脑膜炎；主要累及大脑实质时，则以病毒性脑炎为临床特征。 * Classification 病毒直接感染： 疱疹病毒—HSV 12 , VZV , EBV , HHV67 肠道病毒 副粘液病毒—麻疹病毒 其他—流感病毒、风疹病毒 感染后免疫介导—急性播散性脑脊髓炎 非感染性—抗体介导 Epidemiology 6.3-7.4/100,000 for all ages (adults and children) 约10.5-13.8/100,000 children UK 5-10/100 000 低龄、高龄发病率高 节肢动物传媒区发病率高 HSV最常见[HSV-1 90% HSV-2 10%] Diagnosis 1 病毒性脑炎的标志性临床表现及其鉴别诊断 指南推荐： 患儿出现行为改变、性格改变、认知障碍、不同程度的意识障碍、痫性发作或有定位意义的神经局灶表现时，应考虑其患病毒性脑炎的可能性并进一步了解病情。[A,II] 及时鉴别诊断（代谢性、自身免疫性、中毒性因素或CNS外感染），尤其是患儿出现如既往类似发作史、对称的神经系统症状体征、肌阵挛、肝衰、酸碱中毒、不伴发热。[B,III] 呈亚急性病程者（数周至数月）应考虑自身免疫致病、代谢性因素致病。[C,III] 鉴别诊断考虑先后顺序见表[C,III] * 鉴别诊断范围大+病毒性脑炎症状缺乏特异性（排除性诊断）+儿童临床表现常不典型（不明显，不特异）+合格研究少 成人：发热伴精神异常，严重头痛、恶心、呕吐为感染性脑炎的典型症状。91%HSV-1脑炎患者入院时有发热或有发热史。定向力障碍（76%）,言语障碍（59%）及行为改变（41%）是最常见的诊治，另有1/3患者有痫性发作。 Toronto Acute Childhood Encephalitis study（样本量50）：最常见症状—发热80%, 抽搐78%，神经局灶表现78%，意识减退47% Wang’s study（样本量101）:人格改变或意识减退40%，抽搐33%，新发的神经系统症状36%，假性脑膜炎22%，发热未报。54%伴呼吸道感染，21%伴消化道感染。 Liverpool study（样本量51）：易怒或行为改变76%，发热67%，抽搐61%,呕吐57%，神经局灶表现37%。 （其中14名患儿可能非病毒性脑炎，数据不准确。） 研究表明低热、言语障碍，行为改变常被误诊为精神症状或药物、酒精作用，出现上述症状患者预后较差。 DIAGNOSTIC FEATURES HSV单疱病毒 VZV水痘带状疱疹病毒 EBV 流感病毒、副粘病毒 肠道病毒 麻疹病毒 HHV人类疱疹病毒 其他 HSV 无特异性症状体征 口唇疱疹对成人无诊断价值，对小儿可考虑 脑脊液HSV-PCR可阴 临床表现较轻 岛盖综合征（颌面神经麻痹+构音障碍+吞咽困难） 腰穿信息 颅压[A,II] 白细胞计数、白细胞分类、红细胞计数[A,II] 涂片、培养、耐药性实验[A,II] 脑脊液蛋白质、乳酸、葡萄糖水平（对比血液样本）[A,II] 病毒学分析（PCR）[A,II] 必要时培养结核分枝杆菌[A,II] 临床诊断较明确但腰穿阴性应复查[A,II] 病毒培养 疑似脑炎患儿均应行脑脊液HSV1/2 、VZV 、肠道病毒PCR，必要时检测EVB[B,II] 根据临床病史（疫区居留史、疫畜虫媒接触史）行进一步检测[B,III] * 血清和脑脊液抗体检测 在决定这些检测时，应该寻求微生物学专家，病毒学和传染病专家的指导（B，III） 在无法进行急性脑脊液PCR的地方，疑似脑炎患者应该送一份CSF样品（发病后约10-14天）进行HSV特异性IgG抗体检测（B，Ⅲ） 疑似黄（热病）病毒脑炎CSF应检测IgM抗体（B，II） 急性期和恢复期血标本应作为诊断调查的辅助手段，尤其是EB病毒，虫媒病毒，莱姆病，猫抓病，立克次体病或可疑埃立克体病（B，II） * 其他标本（咽拭子、粪便、囊泡等）PCR/培养 检测应在微生物学、病毒学、传染病学专家和临床团队之间的紧密协作下进行（B，III） 所有怀疑病毒性脑炎的患者应考虑进行咽喉和直肠拭子病毒检测；如果存在囊泡，也应该考虑进行（B，II） 当有最近的或者伴随的呼吸道感染，咽喉拭子或痰/灌洗液应进行呼吸道病毒PCR（B，II） 当有怀疑腮腺炎应该进行脑脊液PCR，并且腮腺导管或口腔拭子进行应送病毒培养或PCR（B，II） * 艾滋病毒检测 我们建议，对所有脑炎或