野生采集北京五洲恒通认证有限公司.doc

有机产品认证调查表 （野生采集） 申 请 单 位 申 请 日 期 年 月 日 北京五洲恒通认证有限公司 填表说明 1、 本表必须真实、准确填写，申请方必须保证内容的真实性，一旦发现内容不实，CHTC将不予受理。 本表无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签字无效，本表复制后无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签字无效。 本表涂改后无确认章（签字）无效。 本表可以打印或蓝黑墨水笔书写有效。 本表交付后不再受理补充修改说明材料。 所有表格的栏目不得空缺，如有空缺，需说明理由，否则，CHTC不受理其申请。 北京五洲恒通认证有限公司 申请方声明 1、我单位向北京五洲恒通认证有限公司提交的本份调查表内容属实； 2、我单位涉及认证的有机产品生产，承诺保证执行有机生产相关的责任，遵守有机产品生产过程中有机产品标准要求。 3、承诺向认证或认可人员开放申请认证产品相关的所有适宜区域，向认证认可人员提供所有相关文件，包括财务记录，以供检查。 4、带领所有的采集者合理采集野生产品，不过度作业，确保可持续发展。 5、生产、加工的产品符合中华人民共和国相关法律、法规、安全卫生标准和有关规范的要求。 6、承诺守法诚信，接受行政监管部门及认证机构监督和检查，保证提供材料真实、执行有机产品标准、技术规范。 7、一年之内未因违反国家农产品、食品安全管理相关法律法规，受到相关行政处罚。 单位名称（盖章）： 负责人签字：  申请认证组织基本情况 名 称 地 址 邮 编 性 质 □国有 □集体 □承包 负 责 人 职工人数 技术人员数 邮 编 传 真 电 话 其他体系认证情况 质量管理体系认证 □HACCP认证 □食品安全管理体系认证 □ 环境管理体系认证 □GAP认证 □其他标准认证 野生采集基地 基地名称 面积（亩） 地 址 基地所有者 □国有 □集体 □私营 □承包 □租赁（请提供使用权限证明） 野生采集形式 □公司+固定工人 □公司+采集户 □公司+采集户+中间商 采集基地负责人 联系电话 是否获得其他有机产品认证 □否 □是 颁证单位： 采集情况描述 □陆地野生作物 □水产野生固着物 基地生态环境情况 基地名称 基地地址 海拔高度（m） 无霜期（天/年） 年降水量（mm/年） 年平均气温（℃） 如果已受到污染，请进一步说明其他潜在的污染源 当地主要环境问题（风沙、水资源、土壤、生物多样性、空气、污染问题） 野生采集区域近3年是否进行过飞机作业，防虫、防害等 采集区域内生态环境状态包括生物状态和食物链情况，以及如何确保野生采集区域的可持续发展 备注：1、野生采集区域内3年中未受到任何禁用物质污染的证明。 2、野生采集区域图（含面积、缓冲带、临近地块使用情况）。 3、若在不同地区有基地，本表可复印使用。 销 售 情 况 上年度销售情况 产品销售方式 自行销售 □ 经销商代售 □内部投入物使用（以下内容可免填） □商超零售 产品销售地区 产品 销售量（顿） 销售额（万元） 销售产品包装形式 是否在非生产场所 二次分装 本年度有机产品生产计划 产品 种植面积 生产产量 包装形式 是否存在非生产场所包装（如是，请列出包装哲及地址） 注：本表不够可以复印填写销售情况 申请认证类别及产量 序号 品 名 □有机转换产品 □有机产品 面积 产量 面积 产量 注：1如产品较多，请另附表格。 2有机产品的转换期自申请之日算起，至少为12个月。  有机生产分包方名录 序号 单位名称 地 址 电 话 传 真 联 系 人 分包过程/产品 注：与生产/加工分包方签订的书面合同/协议，及其分包方合法经营的资质 野生采集者名单 序号 采集者 地 址 联系电话 签定说明文件的时间