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第二十六章 循证医学 (王束玫） 第一节 循证医学的概念 一、循证医学的定义 就广义而言，循证医学要求“遵循证据做出医学决策”，它适用于医学诸多学科，是医学发展的一个必然阶段。 鉴于目前人们对循证医学的认识，我们对循证医学暂做如下定义：循证医学是在临床实践中，通过科学的方法获得最充分证据并对病人做出最佳诊治决策的学问。 第一节 循证医学的概念 二、循证医学发展史 20世纪70年代末，临床流行病学的兴起推动了临床科学研究在数量和质量上的快速发展，使人们具有了遵循更丰富、更科学的证据指导临床实践的可能性。 新的证据产生迅速，我们每天需要新的知识但没有足够的时间阅读。 例：从1972－1989年起共有7项RCT研究均显示用氢化考的松治疗早产孕妇可降低早产儿的死亡率达30～50％，在1989年前未见过该试验的系统性综述，大多数产科医师不知道该疗法有效，结果1％的早产儿没有得到相应治疗而死亡。 第一节 循证医学的概念 如何准确、快捷地利用如此之多的证据便成了临床医学界面临的挑战 Sckett提出的有关治疗、病因及预后等临床研究评价新标准广为出版。 1984年和90年代，Sackett DL等先后出版了“读者指南”（Reading Guides）和 “使用者指南”（User Guides），以指导临床医生如何阅读医学文献 。 1979年Cochrane A 提出和开展了系统综述 1993年成立世界Cochrane 协作网，以帮助人们进行系统综述并传播之 Meta分析也得到了广泛应用 第一节 循证医学的概念 三、循证医学的应用 ㈠临床决策 临床决策主要是诊断和治疗。大量的循证医学实践不仅提供了最可靠、必威体育精装版的诊疗证据，更提供了获得证据的步骤和方法。 ㈡药物研究 循证医学不仅可以对药物的效果做出客观的评价，还可以指导药物的更新、开发和利用。 ㈢行政决策 国家或地区、部门制定的医疗卫生决策，需要依据循证医学的原则，并应用循证医学所获得的证据。 ㈣管理医疗管理医疗(managed care) 是指对同类病人的治疗方法和方案进行规范性的管理。规范性的基本医疗措施方案的制定需要依据循证医学的原则和应用循证医学的证据。 第二节 循证医学实践的步骤 一、循证医学实践的条件 ㈠循证医学实践的三要素 1.医生：循证医学提倡临床医生将个人的临床实践经验与外部得到的最好的临床证据有机结合，为病人的诊治做出最佳抉择，这是一位临床医生必须具备的基本能力。一位忽视临床实践、不会因人而异地取舍科学证据的医生即使得到了最好的证据也可能用错。 2.证据：做出临床决策的依据基础是临床证据。因此，证据的优劣、多寡等对决策的质量都起着重要的作用。 3.病人：最佳的临床决策必须考虑患者的因素，并且需要患者的积极参与。 第二节 循证医学实践的步骤 ㈡循证医学实践的步骤 I. 确定拟解决的临床问题 ●疑难 ●重要 ●提高 　　　　　　　　 ↓ II. 检索有关的医学文献 ●关键词 ●书刊检索 ●电子检索 ↓ III. 进行严格的文献评价 ●真实性 ●实用性 ↓ IV. 依据证据做出最佳决策 ●证据得到肯定：临床应用 ↓ ●无效或有害：临床应用停止/废弃 ↓ ●效果难以确定：进一步研究 V. 提高医疗质量和学术水平 ●终身继续教育，不断提高诊治水平 图26-2 循证医学实践的步骤 第二节 循证医学实践的步骤 二、提出问题 ㈡提出临床问题 1.病史与临床检查 2.诊断 3.鉴别诊断 4.病因 5.治疗 6.预后 7.预防 8.自我更新与提高 第二节 循证医学实践的步骤 ㈡确定要解决的最合适的问题 在临床实践中，每天都会面临许多上述问题，要想全部应用循证医学的方法来解决是不现实的，也是没有必要的。那么，什么问题是当前要解决的最合适的临床问题呢？主要应考虑以下几点： 1.在病人的诊疗过程中，最重要的问题是什么？ 2.在现有的时间和条件下，最可能回答的问题是什么？ 3.在临床实践中，经常遇到的问题是什么？ 4.最感兴趣的问题是什么？ 第二节 循证医学实践的步骤 三、查询证据 应用现代信息技术查找有关的资料、文 献，以获得临床决策的证据 四、评价证据 经过查询获得的各种资料其真实性如何，还需要进行科学的评价证据评价主要有： ㈠真实性评价 证据真实性评价主要是证据的可靠性和有效性评价。 ㈡临床重要性评价 看证据是否是解决某个（些）问题的关键或及其重要性如何。 ㈢临床适用性评价 虽然证据的真实性很好，也具有重要的临床