烟曲霉感染教材教学课件.ppt

病 例 分 享 之 二 杨某，男性，43岁，电工，既往体健，不嗜烟酒。 患者于入院前7天无明显诱因出现发热,(最高39℃),伴咳嗽、咳大量黄脓痰，于社区医院使用抗生素治疗四天（不详）无效，病情加重出现喘息、胸痛症状，入院前三天转诊至另一医院，诊断为重症肺炎，给予头孢曲松+莫西沙星治疗，治疗3天症状无改善遂收入我科。发病以来饮食睡眠均差。 查体：T 37.6℃，R 24次/分，BP 129/74mmHg，SpO2 95%，FiO2 40%（导管），神志清，精神差，消瘦，双肺呼吸音粗，满布干湿罗音，右肺明显，心律齐，心率94次/分，右上腹压痛（+），无肌紧张、反跳痛，余无明显阳性体征。 血气分析：PH 7.423，PaO2 73.1mmHg， PaCO2 40.5mmHg； 血常规：WBC 17.0ⅹ109/L，N 87.1%，L 2.8%,计数 0.48ⅹ109/L，单核细胞 9.9%,计数 1.69ⅹ109/L 外周血涂片：中性杆状核粒细胞5%，中性分叶核粒细胞87% 血生化：ALT 1392u/L，AST 682u/L 外院胸CT：双肺炎症 心电图：ST段压低 CRP：263mg/L G-内毒素：37.3pg/ml， 真菌葡聚糖 37.8pg/ml PCT0.5ng/ml， 支原体抗体 1：320， 结核抗体（-） 肝炎抗体（-）， 传染病筛查--艾滋病、梅毒等均（-） 超声：胆囊息肉 初步诊断：①重症社区获得性肺炎，②肝功能不全 治疗计划：结合用药史（外院痰细菌培养阴性），怀疑真菌及不典型病原体导致感染，但无明确依据，故经验性用药使用莫西沙星+舒普深（原研），完善细菌学检查。 患者入院后病情进行性加重，喘息明显，呼吸浅快，伴胸痛、咳稀薄血性痰，间断发热，无寒战，体温最高38℃，神志渐淡漠，监护示SpO2渐下降，入院12小时后复查血气分析示PH 7.213，PaO2 307mmHg， PaCO2 83.6mmHg，FiO240%，乳酸2.0mmol/L，BE 1.7mmol/L。 遂予气管插管机械通气，经插管吸出少量稀薄透明浆液性痰，并调整抗生素为美罗培南+氟康唑（原研）。 经气管镜多次留取痰标本，均为稀薄浆液性，涂片仅见脓细胞，抗酸染色未见分支杆菌，多次痰及血培养均无致病菌生长。留取标本送活检。 感染指标进行性上升，入院36小时后血常规：WBC 32.3ⅹ109/L，N 94.6%， CRP：364mg/L 血气分析提示顽固性呼吸性酸中毒，机械通气无法纠正，氧合基本正常，至临终前亦无缺氧。于入院48小时后出现感染性休克，于入院90小时后死亡。 一周后，经气管镜活检，提示烟曲霉病伴坏死 追问病史，患者发病三天前参加单位集体劳动，清理单位院内的垃圾坑。 问题和遗憾： ①无明确病原证据，没有勇气首先使用伏立康唑或卡泊芬净 ②即使使用，患者是否还有机会 ③是艾滋病吗？可能是窗口期吗？ ④真菌是原发还是继发 ⑤重症侵袭性真菌肺炎的早期识别 Thank You 作业： 1烟曲霉肺部感染支气管镜下特征？ 2烟曲霉肺部感染病理表现是什么？最快多久出结果？ 3烟曲霉肺部感染影像学表现（X线、CT）？ 4曲霉菌感染的抗真菌药物选择？ 抗真菌药物的抗菌谱