眩晕诊断思路及治疗（顾卫）.ppt

眩晕诊断思路及治疗佛山中医院神经内科 顾卫 眩晕是多个系统发生病变时导致机体对于空间关系的定向感觉障碍或平衡障碍。 根据临床表现可将眩晕分为： 前庭系统性眩晕(亦称真性眩晕) 非系统性眩晕(亦称一般性眩晕或头晕)。 真性眩晕 表现为运动幻觉的旋晕，病人自觉旋转、摇晃和移动感； 假性眩晕（非系统性眩晕） 则多诉头昏、头胀，头重脚轻，眼花而并无外境或自身旋转的运动感觉。 根据病变起源的解剖部位不同，又将真性眩晕分为： （1）中枢性眩晕(脑性眩晕) （2）周围性眩晕(耳源性眩晕) （3）其他躯体疾病引起的眩晕 中枢性眩晕病变位于前庭神经核及其纤维联系、小脑、大脑和脑干； 周围性眩晕多系内耳前庭至前庭神经颅外段之间的病变所致。 非系统性眩晕多由心血管病、颅脑外伤、贫血、先天性视力障碍及屈光不正等疾病是引起。 眩晕这一常见症状由于病因和病变部位不同，临床表现形式多样，程度各异，容易造成概念含糊不清。因检查手段繁杂和鉴别诊断面较广，加之本症状可为颅内严重疾病的主要或唯一的临床表现，因此误诊误治者不乏其例。 眩晕的诊断程序（插图） 第一步 首先排除非系统性眩晕。 此种眩晕常为多种躯体疾病表现的神经功能障碍性征候群之一，而无神经系统器质性损害的阳性体征，无自发性眼球震颤、前庭功能检查(变温试验、位置试验、视动性眼震试验、直流片试验及眼震电图)无明显异常。 内科检查排除导致眩晕发作的心血管疾病(高血压、脑动脉硬化、心力衰竭等)、感染及贫血等躯体疾病原因多无困难。脑部外伤恢复期及神经官能症多主诉繁多，除眩晕外常伴有头痛、头昏、失眠、记忆减退和工作效率降低等，明确头部外伤史和精神诱因可辅助诊断。 先天性视力障碍是眼原性眩晕的常见病因，除伴有视力减退外，多有眼科记录在案。因此排除该病亦非困难。 第二步 在排除非系统性眩晕之后，根据下述临床特点和前庭功能检查的阳性结果则可诊断前庭系统性眩晕(真性眩晕)。 眩晕多为旋转性，或自觉为向上下、左右及摇晃的运动幻觉； 眩晕发作持续时间较短，通常数小时至数天不等，亦有迁延数月者，如前庭神经之类； 眼球震颤与眩晕的严重程度往往一致； 闭目难立试验时患者常倒向眼震之慢向侧，且与头位有一定的关系； 与耳蜗症状相平行，常伴耳鸣或耳聋； 常伴有明显的恶心、呕吐、面色苍白、出汗等迷走神经兴奋反应； 位置性眩晕和眼球震颤检查结果有助于周围性眩晕的诊断，其眼震的潜伏期约5秒左右，眼震呈水平兼旋转，快相向低位耳一侧。连续检查则眼震反应及眩晕程度都迅速减弱。伴有明显的植物神经反应，一般不出现其他神经系统阳性体征。 周围性眩晕常见于： 美尼尔症 病变位于内耳，为膜迷路的水肿积水所致。青壮年患者见发作性眩晕、耳鸣和听力减退、恶心呕吐、眼球震颤是其四大主征。 确切的发病原因尚无明确定论，可能是因自主神经功能失调，引起迷路动脉痉挛、迷路内淋巴液产生过多或吸收障碍、迷路内淋巴积水和淋巴液压力增高，导致内耳前庭末梢器缺氧及敏感的耳蜗毛细胞变性等病理变化所致。 眩晕发作的特点呈突发性，病人主观感觉周围事物或/和自身在旋转(天旋地转)或左右摇晃不稳，严重时不能站立或行走，而被迫闭目静卧。眩晕发作多持续数分钟至数小时不等，但也有持续1—2天者。可数日、数月、数年一犯，也可一日数犯或连续发病数日不止者。 听力减退多在第一次眩晕发作之前开始，但也可在发病后发生．初期眩晕发作后听力常有减退，几小时后又可改善，后期则成为不可逆的．眩晕发作随耳聋的进展而减少，至完全聋时由于迷路功能完全丧失而告停止．眩晕前已多有耳鸣，发作时突然加重，间歇期减轻，但不会完全消失。 眩晕发作时常伴有不同程度的恶心、呕吐、出汗和面色苍白等自主神经症状以及眼球震颤，电测听呈现不同程度感音性耳聋，余无异常所见，亦无神经系统阳性体征。 迷路炎 中耳炎破坏迷路骨壁后炎性刺激引起迷路充血、水肿而导致眩晕发作。鼓膜穿孔、瘘管试验阳性、局部和全身感染症状和体征有助于本病诊断。 发作性位置性眩晕 为内耳耳石器病变。好发于30～60岁，病因尚无定论，一般多认为由于退变的耳石碎片沉积于后半规管壶腹嵴顶，也有认为是因前庭动脉闭塞或供血不足引起迷路变性而致病。 位置性眩晕 起病急骤，多在某种特定头位