冠心病等危症的强化降脂精选.pptVIP

冠心病等危症的强化降脂 解放军福州总医院心内科 罗助荣 强化降脂概念提出的背景 强化降脂的适合人群及临床谱 糖尿病：冠心病的“等危症” 糖尿病强化降脂的循证医学 强化降脂的合理剂量 总结强化降脂的六点建议 强化降脂概念提出的背景 4S研究揭开他汀治疗的序幕 他汀革命时代到来 他汀成为冠心病预防的重要药物 他汀的试验硕果累累,证据令人信服 强化降脂成为高危人群不可阻挡潮流 强化降脂概念的提出已经有数年时间,其理念也已深入人心。然而,随着多项大规模研究结果的陆续公布,血脂治疗指南的快速更新,强化降脂的内涵却在不断变化,以至于许多问题让医生有时感到困惑。 强化降脂的目标人群是谁? 血脂降到多低合适? 应该采取何种强化降脂的措施? LDL-C降得更低是否更好? 使用大剂量他汀是否安全? 什么是强化降脂？ 所谓强化降脂大力度降低脂质 高危患者LDL-C降至100 mg/dl 极高危患者LDL-C70 mg/dl 高危或中等高危患者LDL-C水平降低30%~40% 强化降脂目标人群？ ATP Ⅲ指南依据患者的心血管危险程度,将患者分为冠心病高危(其中包括极高危)、中等高危、中等危险和低危人群,其中高危和中等高危患者应考虑强化降脂。 高危人群包括冠心病、糖尿病、症状性颈动脉病、腹主动脉瘤、周围动脉疾病或具有≥2个危险因素(Framingham 10年冠心病危险评分20%)的患者。  极高危患者,即在确诊的动脉粥样硬化心血管疾病基础上,具有下列情况之一者(①多个危险因素如糖尿病;②严重和控制不良的危险因素如吸烟;③代谢综合征;④急性冠脉综合征)  急性冠脉综合征患者 （STAMI、NSTAMI、UAP） 明确陈旧MI 稳定心绞痛\冠脉造影提示多支弥漫病变 PCI术\CABG术 糖尿病患者 （SCA发现：多支弥漫小血管长病变） 多种危险因素并存 （吸烟、高血压、高脂、高龄等） 代谢综合征 多处外周动脉粥样硬化， 尤其颈动脉斑块 糖尿病：冠心病的等危症 糖尿病是冠心病等危症至少有5 个证据 (1) 1998 年资料:糖尿病患者心肌梗死(心梗) 后5 年病死率高达50 %,无糖尿病者仅是其一半；(2) 2002 年发现,有糖尿病兼有心梗病史者再发心梗或者心血管病病死率为54 %。无糖尿病但有心梗病史者为18. 8 %； (3) 2002 年文献称,人群7年随访出现首发心梗或死亡的患病率,在糖尿病患者为20 %,而无糖尿病者为3. 5 %。(4) 2003 年资料:经过7 年随访发现,既往不存在心脏异常表现的糖尿病患者心血管病的病死率,相同于既往发生过心梗但无糖尿病者。 （5）心血管专科门诊中，约有20%的冠心病患者同时患有糖尿病。  糖尿病合并冠心病危险更大 糖尿病合并冠心病时往往病情较重，治疗较为困难，死亡率较高。 糖尿病合并冠心病者常有多条冠状动脉粥样硬化，且血管狭窄程度也较重。 糖尿病神经性病变，患者的神经末梢受损时，痛觉不敏感，引起无痛性心肌梗塞的高发生率。 糖尿病合并冠心病血管病变特征 典型病例  糖尿病患者强化治疗是否比一般治疗获益更多? 糖尿病患者是一类特殊人群,血脂谱有其固有的特点。 2型糖尿病患者的血脂异常以HDL-C降低和甘油三酯升高为主要特点,而LDL-C可以保持正常,但小而密的LDL-C和氧化型LDL-C增多。 糖尿病患者血脂异常的防治策略是什么? 糖尿病强化降脂循证医学 近期的HPS研究和PROVET IT-TIMI22研究却表明,冠心病或ACS患者LDL-C降至100 mg/dl以下,心血管事件仍然进一步减少,降幅分别为22%和16%,甚至低于70 mg/dl还可得到明显益处。 TNT研究?和IDEAL研究强化将冠心病高危患者的LDL-C降至70 mg/dl以下。 NCEP指南专家委员会将综合新证据,包括近期发表的TNT和IDEAL,把2004年NCEP ATPⅢ报告建议的治疗性选择充分采纳,列为正式推荐(IA级),即将极高危患者(即使基线LDL-C水平100 mg/dl)的LDL-C降至70 mg/dl。  基于目前的研究结果,2004年修订的ATP Ⅲ指南建议,高危患者的血脂水平应降至100 mg/dl以下,极高危患者降至70 mg/dl以下。 指南还指出,LDL-C每降低30 mg/dl,心血管风险约降低30%,其获益不完全取决于治疗前的LDL-C基线水平。 血脂水平低一些,临床预后会好一些 理想的LDL-C水平是多少? 临床他汀使用应该多大剂量 ？ 他汀剂量多了会有副作用，至少肝酶