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山西医科大学 教 案 （理论教学用） 单位 ： 山西医科大学第二医院 教研室 ： 诊断学教研室 任课教师姓名 ： 岳莉英 课程名称 ： 诊断学 授课时间 ： 2009-4-11 授课章节 心脏望、触、叩诊 授课对象 临床专业 五年制本科 授课时数 2 授课时间 2009 年4月11日 授课地点 医科大学17教室 教学目的 1、了解心前区隆起与凹陷、心前区异常搏动的临床意义，掌握心尖搏动改变的临床意义。掌握震颤与心包摩擦感的临床意义。 了解心浊音界各部的组成及正常心浊音界。掌握心脏叩诊方法与顺序，心浊音界改变及临床意义。?? 心尖搏动检查，心尖搏动改变及其临床意义。 ?? 心脏震颤及心包摩擦感的临床意义。 ?? 心脏叩诊方法与顺序，心浊音界改变及其临床意义。心脏叩诊方法与顺序课堂讲授，辅以启发性提问，并配以多媒体投影多媒体?? 视珍 1 视珍方法5 分钟 2 心前区隆起与凹陷5 分钟 3 心尖搏动：正常心尖搏动、心尖搏动改变（位置、强度、范围） 15 分钟 4 心前区异常搏动5 分钟 二． 触诊 1 触诊方法2 分钟 2 心尖搏动与心前区搏动3 分钟 3 震颤：产生机制与临床意义 10 分钟 4 心包摩擦感5 分钟 三． 叩诊 1 叩诊方法与顺序 10 分钟 2 正常心浊音界 3 分钟 3 心浊音界各部组成 7 分钟 4 心浊音界改变及临床意义：心脏移位、心脏本身病变 20 分钟 讲授内容 注解 一、视诊 （一）心前区隆起与凹陷 先天性心脏病 儿童时期患心脏病伴有心脏增大 （二）心尖搏动 正常心尖搏动 位置 胸骨左缘第5肋间锁骨中线内 0.5～1.0cm处 范围 直径计算为2.0～2.5cm 心尖搏动的改变 心尖搏动位置的改变 心尖搏动强弱及范围的改变 心尖搏动位置的改变 生理条件：体位改变的影响 体型不同的影响 病理条件： 心脏疾病 左心室增大—向左下移位 右心室增大—向左移位 胸部疾病 腹部疾病 心尖搏动强度及范围的改变 生理条件：胸壁厚与薄 肋间宽与窄 运动、激动 病理条件： 增强：左室肥大、甲亢、发热等 减弱：心肌病变等 负性心尖搏动 心脏收缩时，心尖搏动内陷 见于粘连性心包炎，右心室明显肥大 （三）心前区异常搏动 胸骨左缘第3-4肋间搏动——右心室肥大 胸骨左缘第 2 肋间搏动——肺动脉高压 胸骨右缘第 2 肋间搏动——升主动脉瘤、主动脉弓瘤 剑突下搏动——右心室肥大 ——腹主动脉瘤 二、触诊 （一）心尖搏动及心前区搏动 （二）震颤 （三）心包摩擦感 （一）心尖搏动及心前区搏动 触诊较视诊准确 帮助确定心动周期时期 （二）震颤 发生机制：与杂音相同，系血液经狭窄的瓣膜口或关闭不全或异常通道流至较宽广的部位产生漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。 心前区震颤的临床意义 时期 部位 常见病变 收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第3～4肋间 室间隔缺损 舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第2肋间 动脉导管未闭 震颤（触诊）与杂音（听诊） 1．产生机制相同 2．有震颤一定可听到杂音 听到杂音不一定能触到震颤 震颤的临床意义： 为器质性心血管病特征性体征之一 不同类型的病变，震颤部位及时相不同 （三）心包摩擦感 产生机制：急性心包炎时，心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生振动传至胸壁所致。 触诊特点： 触诊部位在心前区 收缩期更易触及 坐位前倾或呼吸末明显 如心包渗液增多，则摩擦感消失 三、叩诊 目的：确定心界，判定心脏大小、形状 肺部——心脏（被肺遮盖）——心脏（不被肺遮盖） （清音） （相对浊音） （绝对浊音） 相对浊音界 反映心脏实际大小 叩诊要领： 采用适当方法： 指指叩诊法 患者坐位时，板指与心缘平行 患者仰卧时，板指与肋间平行 遵循一定顺序： 先左后右（