介護老人福祉施設設立趣旨計画書 - 柏市.docVIP

介護老人福祉施設設立趣旨計画書 　◎柏市第５期介護保険事業計画（平成２５年度計画分） 作成日　　年　　月　　日 １　法人の概要 法人名 代表者名 住　　所 （連絡先） 〒　　 　ＴＥＬ　　　　　　 　ＦＡＸ ２　施設の概要 建設予定地 開設予定年月日 　　　平成　　　年　　　月　　　日 利用定員 　　　１００人（ユニット数：　　） 併設施設 １ 短期入所生活介護　 ２ 介護予防短期入所生活介護 （１?２の定員：　　人　ユニット数：　　） ３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ３　建物の概要 都市計画法上 の区域区分 市街化区域?市街化調整区域 都市計画法上 の用途地域 建物の形態， 構造，面積等 敷地の所有関係（自己所有地?借地（定期　　　年）の別） 敷地面積　　　　　㎡　　延床面積　　　　　㎡ 建物の所有関係（自己所有済み?自己所有（予定）の別） 建物の構造 （　　　　　　　　）造　（　　　）階建 特別養護老人ホーム( 　　 )階部分　ショートステイ（　　　）階部分 １　特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設） ※以下の記載は，床面積は内法面積，廊下幅は有効幅とすること。 （１）居室（　　　室）　個室床面積基準　１０．６５㎡以上 　　１０．６５㎡ (　　　室)　１０．６５㎡以上（　　　室）　　　　㎡ （２）共同生活室(床面積基準２㎡×ユニットの定員以上) 床面積　　　　　　　　　㎡　（設置数　　　　か所） (３）洗面設備　居室ごと?ユニットごとの数(　　 個）(該当する方に○) (４) 便所 居室ごと?ユニットごとの数(　　　 個）(該当する方に○) （５）浴室　 個浴数（　　　個）一般浴数（　　　個）特殊浴数（　　　個） （６）廊下幅　片廊下(　 　　ｍ)　中廊下(　　 　ｍ) ２　ショートステイ（短期入所生活介護?介護予防短期入所生活介護） ※以下の記載は，床面積は内法面積，廊下幅は有効幅とすること。 （１）居室（　　　室）　個室床面積基準　１０．６５㎡以上 　　１０．６５㎡ (　　　室)　１０．６５㎡以上（　　　室）　　　　㎡ （２）共同生活室(床面積基準２㎡×ユニットの定員以上) 床面積　　　　　　　　　㎡　（設置数　　　　か所） (３）洗面設備　居室ごと?ユニットごとの数(　　 個）(該当する方に○) (４) 便所 居室ごと?ユニットごとの数(　　　 個）(該当する方に○) （５）浴室　 個浴数（　　　個）一般浴数（　　　個）特殊浴数（　　　個） （６）廊下幅　片廊下(　 　　ｍ)　中廊下(　　 　ｍ) ４　基本方針 （１）応募理由 （２）法人の経営理念 （３）事業所の運営方針 （４）事業計画の具体性，実現性及び継続性 　　　（様式３～６に記載） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ５　事業計画　 （１）　運営方針 ※「入居対象者の考え方(条件)」には，生活保護受給者の受け入れの可否等の考え方 　も記入してください。 入居対象者の考え方(条件) 　 入居対象者の選定方法 退去対象者の考え方（条件） 退去後の支援について 　①　入居者等への情報提供?情報公開について 　②　入居者等一人ひとりへのサービス提供について 　③　入居者等の生活環境について 　④　家族との交流機会の確保 　⑤　職員の育成?職場環境について 　　ア　施設長の採用基準について 　　イ　施設長の役割と責務についての考え方 　　ウ　従業員の採用計画?採用後の研修計画について (1) 採用計画について (2) 研修計画について 　　エ　従業員の休暇?退職等における対応について 　　オ　従業員の福利厚生について カ　従業員の概要 　　（施設長予定者の履歴書，様式１） (1) 生活相談員について 　①　生活相談員予定者の資格について（該当するものに○） 　　１　社会福祉主事資格を有するものを採用 　　２　１と同等以上の能力を有すると認められる者 　　　　（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　②　生活相談員予定者の特筆すべき事項（研修受講歴，地域における社会貢献等） (2) 施設長及び生活相談員以外の従業員について 　①　配置の考え方及び人数について 　従業員 配置の考え方?人数 医師 基準　 介護職員 基準　 看護職員 基準　 栄養士 基準　 機能訓練指導員 基準　 介護支援専門員 基準　 調理員，事務員その他職員 基準　 　　※人員基準(下限)どおりの場合は「基準」に○，手厚い配置等となる場合はその内容を記入。 　　　②　上記従業員の