病历书写模板(无现病史).docVIP

住院病人记录 门诊号 -- 科 住院号 姓名 性别 出生 年 月 日 年龄 岁 婚姻状况 已婚 职业 出生地 省（市） 县 民族 汉族 国籍 中国 身份证号 工作单位及地址 电话 邮编 户口地址 邮编 入院日期 时 间 日期时间 联系人姓名 关系 地址 电话 病历书写 病史叙述者 主诉： 现病史：1天前患者感到左耳后疼痛，随之发现口角歪斜，左眼闭合不全，并有饮水外露， 并发左侧颊部有食物残留，鼓腮漏气，不能皱眉，当时无头疼痛，无发热，无耳鸣，无听力下 降，无饮水呛咳及吞咽困难，症状出现后患者来院就诊，行头颅CT，并以“面神经麻痹”收 住院。病程中无呼吸困难，无腹痛腹泻，平素饮食及睡眠一般。 既往史：平素体质一般，否认高血压、糖尿病及心脏病史，否认肝炎、结核病 史，无药物、食物过敏史，无外伤、手术及输血史，预防接种随社会。 系统回顾 呼吸系统：无咳嗽、咳痰及呼吸困难，无咯血、发热及盗汗，否认与肺结 核患者密切接触史 循环系统：无心悸，无胸闷、气短，无咯血，发绀及心前区疼痛，无晕厥， 无水肿及高血压，无动脉硬化，无心脏疾病及风湿热病史。 消化系统：无反酸、嗳气及食欲减退，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无 腹泻及便秘史，无呕血、便血，无黄疸及黑便。 泌尿系统：无腰痛，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，无血尿及尿量异常， 无水肿及肾毒性药物应用史，无铅汞化学毒物接触史或中毒史无下疳、淋病、梅毒 等性病传染史。 造血系统：头晕、乏力、眼花、无牙龈出血及鼻出血，无皮肤黏膜瘀点 ，瘀 斑，皮下血肿，无皮肤黄染无反复出血及骨骼痛，无化学药物、工业毒物、放射性物质 接触史。 病历续页 内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热、多汗,食欲明显减退,无口干、多饮、无多尿,无头痛 障碍,无肌肉震颤,无性格、皮肤、毛发及第二性征改变史,无明显体重减轻。 神经精神系统：无头痛、失眠、或意识障碍,无晕厥、痉挛、瘫痪,无视力障, 碍,无感觉及运动异常，无记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统：无关节肿瘤,无肢体麻木,无痉挛、萎缩及瘫痪史。 个人史：生于原籍,无疫区长期居留史,无烟酒嗜好,饮食习惯无特殊。工作 不祥,无化学毒物、放射线及辐射等接触史,无婚外性行为,无下疳、淋病、梅毒等传 染病史。 婚姻史：适龄结婚，配偶体健。 月经史：1445岁，经量一般,无痛经,经期规则。 家族史：否认家族遗传史及家族传染病史。家族中无类似患者。 体格检查 生命体征：体温36.2℃ 脉搏70次／分 呼吸19次／分 血压148/89mmHg 一般状况：发育正常,营养中等 ,步入病房,自主体位,神志清楚,精神稍差,查体合 作,问答切题。 皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染,毛发分布正常,皮肤温度正常,弹性正常,无水 肿,无肝掌及蜘蛛痣，无皮下出血，无皮疹。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部 头颅：大小正常,无畸形,无压痛、包快及凹陷。 眼：睑结膜苍白,双眼睑轻度水肿,无倒睫,无局部充血,角膜正常,巩膜无黄 染,眼球无凸出、凹陷及运动障碍,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏, 眼球运动自如. 耳：耳廓外观无畸形,耳前无瘘道,外耳道通畅,无分泌物,乳突无压痛,听力 正常。 鼻：鼻腔外观无畸形,鼻道通畅无分泌物,鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛， 病历续页 无鼻翼扇动。 口腔：口唇无发绀及苍白,口腔黏膜无溃疡,无牙龈出血,齿列齐，咽无 充血,双侧扁桃体不大,声音正常,无嘶哑,伸舌居中,舌苔正常。 颈部：颈软无抵抗,无颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常， 甲状腺不大，气管居中。未闻及甲状腺及颈动脉杂音. 胸部：胸廓对称无畸形，无胸骨叩痛，乳房对称无异常。 肺 视诊：双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。 触诊：语音颤动无增强或减弱，无胸膜