5咳嗽、咯血、发绀评估.ppt

咳嗽（cough）是机体保护性反射动作。咳嗽频数则影响工作和休息，为病理性表现。 咳痰（expectoration）指呼吸道内病理性分泌物借助咳嗽动作而排出体外的状态。 一、护理评估 （一）健康史 1．评估咳嗽、咳痰的 原因： （1）呼吸系统疾病 （2）胸膜疾病 （3）循环系统疾病等 可引起咳嗽 （二）身体状况 1.咳嗽的性质 2.咳嗽发生时间 3.咳嗽的音色 4.痰的性状和量 5.咳嗽与咳痰的身体反应 6.伴随症状：咳嗽伴发热、 胸痛、呼吸困难、咯血、 哮鸣音等。 （三）心理、社会反应 评估咳嗽、咳痰病人有无因伴发发绀、呼吸困难、咯血等症状而产生的焦虑、恐惧等情绪反应，。评估其社会支持系统，因慢性反复发作的咳嗽、咳痰其社会交往活动是否受限，是否影响其正常工作和学习等。 （四）相关诊断 检查 评估血常规、血气分析、痰液等实验室检查、胸部影像检查、纤支镜检查、肺功能检查等检查结果。 二、护理诊断 1.清理呼吸道无效：与痰液黏稠或咳嗽无力或不能进行有效的咳嗽有关。 2.活动无耐力：与长期频繁咳嗽或机体组织缺氧有关。 3.睡眠形态紊乱：睡眠剥夺，与夜间频繁咳嗽有关。 4.知识缺乏：缺乏对疾病发作的预防及吸烟有害健康方面的知识。 5.潜在并发症：自发性气胸。 咯血（hemotpysis）指喉部及喉部以下呼吸道出血经咳嗽由口排出的现象。咯血量多少不一，一般呈鲜红色，表现为大量咯血、血痰或痰中带血。 一、护理评估 （一）健康史 1.评估咯血的原因： （1）支气管疾病 （2）肺部疾病 （3）心血管疾病 （4）其他原因：急性传染病、血液病、风湿病、肺出血、肾炎综合征等可致咯血。 2.评估咯血年龄特征： 　　青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心脏病二尖瓣狭窄。 　　40岁以上有长期吸烟史的咯血者，除见于慢性支气管炎外，应警惕支气管肺癌的发生。 （二）身体状况 １.咯血临床表现：少量咯血为痰中带血；急性中等量以上咯血，病人咯血多为鲜红色，伴泡沫或痰液呈碱性；短时间内反复大量咯血可发生窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等严重并发症。 2.咯血量的评估： 　　小量咯血：每日咯血量在100ml以下。 中等量咯血：每日咯血量在100ml—500 ml以上。 大量咯血：每日咯血量在＞500 ml(每次咯血量＞300 ml)或不管咯血量多少只要出现窒息者均为大咯血。 大量咯血主要见于支气管扩张症、慢性纤维空洞型肺结核病人。 2.评估血液的来源： 3、伴随症状：咯血伴发热、胸痛、脓痰、皮肤黏膜出血、杵状指（趾）等。 4、咯血并发症的评估 　 （三）心理、社会反应 无论咯血量多少，病人均可产生不同程度的心理反应，如焦虑、恐慌、恐惧等。少量咯血常致精神不安、失眠，大量咯血不可产生恐惧感，引起交感神经兴奋，可出现心跳加快、血压升高、呼吸浅快、皮肤潮红或苍白、出冷汗等。 （四）相关诊断检查 评估血常规、血气分析、全项生化等实验室检查，胸部X线或CT等影像检查、纤支镜检查、肺功能检查、结核菌素试验等检查结果。 二、护理诊断 1.有窒息的危险：与大量咯血、咳嗽无力、意识障碍有关。 2.有循环血量不足的危险：与大量咯血所致循环障碍有关。 3.有感染的危险：与血液潴留在支气管有关。 4.焦虑：与反复咯血久治不愈或对检查结果感到不安有关。 5.恐惧：与大量咯血或咯血不止有关。 6.体液不足：与大量咯血引起循环血量减少有关。 7.潜在并发症：休克。 紫绀（cyanosis）也称发绀，主要由于血液中还原血红蛋白增高（＞50g/L），引起皮肤、黏膜呈弥漫性青紫色表现称为紫绀 一、护理评估 （一）健康史 　　1.评估发绀发生的一般资料 　　2.评估发绀发生的相关资料　 （二）身体状况 1．血中脱氧血红蛋白增多 ①中心性发绀：温发绀，除末梢发绀外，躯干皮肤也可见发绀，可伴有杵状指(趾)，红细胞增多。 ②周围性发绀：冷发绀，肢端末梢部位发绀，加温后，可消失。 ③混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀并存。 　　2．异常血红蛋白血症： 　　　高铁血红蛋白血症 　　　硫化血红蛋白血症 　　3. 发绀伴随症状： 　　　发绀伴呼吸困难、意识障碍等。 （三）心理、社会反应 评估病人有无因呼吸困难、发绀可有不安、紧张、表情痛苦，严重呼吸困难、发绀时可产生惊慌、恐惧、甚至濒死的感觉。评估其社会支持系统，因呼吸费力、机体缺氧影响其有效沟通和社会交往活动，影响其正常工作和学习，影响其生活质量。 （四）相关诊断检查 评估血常规、血气分析、全项生化等实验室检查，胸部