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实习病历书写规范 辽宁中医药大学 张宁苏 一、基本要求 实习病历是实习学生在临床教学过 程中重要的教学内容，是在临床带 教教师的指导下通过问诊、查体等 医疗活动获得的文字、影像、切片 等资料的总和。 一、基本要求 病历书写是实习学生对所获得的有 关资料进行归纳、分析、整理等综 合能力的重要锻炼，是培养实习学 生临床思维能力的基本方法，是提 高临床业务水平的重要途径。 一、基本要求 病历书写应当遵循客观、真实、准 确、及时、完整的原则。 病历书写应当使用蓝黑墨水。 病历书写应当使用中文和医学术 语。通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可 以使用外文。中医术语的使用依照 有关标准、规范执行。 一、基本要求 病历书写应当文字工整，字迹清 晰，表述准确，语句通顺，标点正 确。书写过程中出现错字时，应当 用双线划在错字上，不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 迹。涉及到有无阳性体征或影响诊断治疗的关键处不得修改须重写。 一、基本要求 病历应当按照规定的内容书写，并 由临床带教教师审阅、修改。修改 时要保持原记录清楚、可辨，并注 明修改日期，由修改人员签名。 一、基本要求 病史收集时要对患者热情、关心、 认真负责，取得患者的信任和协 作，询问时既要全面又要抓住重 点；应实事求是，避免主观臆测和 先入为主。当病人叙述不清或为了 获得必要的病历资料时，可进行启 发，但切忌主观片面和暗示。 体格检查必须认真、仔细，按部位和 系统顺序进行，既有所侧重，又不遗 漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严 肃，集中思想，手法轻柔，注意病人 反应，冷天要注意保暖。对危急病人 可先重点检查，及时进行抢救处理， 待病情稳定后再做详细检查；不要过 多搬动，以免加重病情。 二、中医、中西医结合病历书写规范 一般情况 1.一般情况内容包括姓名、性别、 年龄、民族、婚姻状况、出生 地、职业、入院日期、记录日 期、发病节气、病史陈述者。 内容填写要齐全，不允许漏项。 一般情况 2.填写要求： 年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月” 或“天”。 职业应写明具体工作类别，如司 机、教师、记者等，不能笼统地写 为工人、干部。 地址：农村要写到乡、村，城市要 写到街道门牌号码；工厂写到车 间、班组，机关写明科室。 一般情况 2.填写要求： 入院时间、记录时间要注明几时几 分。 病史叙述者：成年患者由本人叙 述；小儿或神志不清者要写明代诉 人姓名及与患者的关系等，并注明 可靠程度。 主诉 1.主诉是促使患者就诊的主要症状、 体征及其性质、部位、程度和持续 时间的高度概括，根据主诉能产生 第一诊断。主诉语言要简明扼要、 突出重点，一般以不超过20字为 宜。不能用诊断或检查来代替主诉 (确无症状者例外)。 主诉 2.主诉多于一项者，应按发生的先 后次序列出，如：反复上腹痛 10年，间断便血1年，呕血4小 时。 现病史 现病史是指患者本次疾病的发 生、演变、诊疗等方面的详细情 况，应当按时间顺序书写，并结合 中医问诊要求，记录目前情况。其 主要内容包括下列几方面： 现病史 1.起病情况：首发症状发病时间、 地点、起病的缓急情况、前驱症 状、发病的症状及其严重程度， 发病的可能病因或诱因。 现病史 2.主要症状和特点及演变情况：要 按其发生的先后次序有层次的描 述主要症状的性质、部位、程 度、持续时间等特点，以及演变 发展情况。还应努力找出症状出 现和缓解的诱因。 现病史 3.伴随症状：询问了解伴随症状与 主要症状之间的联系，进一步判 断疾病发生的部位和性质，以及 疾病的演变等。 现病史 4.发病以来诊治情况及结果：无论在 本院或外院所作的检查，诊断治疗 结果均要详细记述，如外院所作无 论是病人所持书面资料或患者口述 提供的材料均需引号(“ ”)，便于与 本院资料加以区别。 现病史 5.发病以来一般情况的变化如情 绪、精神状态、生活习惯、姿 态、睡眠、食欲、大小便及体 重等，均需记述(结合“十问”歌 来记载)。 现病史 6.如患者属于被杀或其它意外 事 件与本病有关，必须力求客观如 实记录病情及体检情况，不得加 以主观推断或猜测，诊断要有根 据。 现病史 7.与鉴别诊断有关的阳性或阴性资