[基础医学]骨肉瘤的新辅助化疗.ppt

骨肉瘤的新辅助化疗胡永成天津医院 生存率：从70年代开始的骨肉瘤综合治疗已成为骨肉瘤治疗的基木原则。 五年生存率由原来单纯手术的20%提高到60%~70% 保肢：新辅助化疗—手术—辅助化疗的方式普及 新辅助化疗Neoadjuvant Chemotherapy Rosen等1979年提出新辅助化疗的概念 新辅助化疗： 术前对骨肉瘤进行化疗 根据术前化疗的敏感性及TNR制定术后的化疗方案 目的： 达到控制远处转移灶的发展 增加保肢手术的机会 新辅助化疗原则 术前化疗 剂量强度 多药联合 新辅助化疗方案 化疗方案 T系列方案（Memorial Sloan-Kettering Caner Center） COSS系列方案（Cooperative Osteosarcoma Studies） N系列方案（Rizzoli Institue） Jaffe系列 化疗方案原则的共识 化疗为了提高患者的生存率，杀灭远处的微小转移灶 化疗的效果必须以5年或10年生存率为标准 不是局部复发或切除率 Zalupski2004年报道SOGS小组1992年~1996年骨肉瘤化疗效果 总剂量 ADM：500mg/m2 CDP：480mg/m2 IFO：32g/m2 5年生存率58% 术前化疗的作用（Preoperative Chemotherapy) 大部分原发灶内的肿瘤细胞坏死，减少术中活肿瘤细胞扩散及接种的机会 肿瘤周围炎性水肿反应区和肿瘤新生血管消失，瘤体缩小，能够获得较为安全的外科切除缘 未术前化疗和术前化疗反应不佳，可以见到由部分受挤压的周围正常组织和反应组织形成的形态不太完整、组织结构松散的假膜 假膜常被活肿瘤细胞形成的指尖样突起所穿破，形成假膜外卫星病灶 分化较差的肿瘤，其反应带外的肿瘤细胞多生长活跃 化疗反应良好者 假膜分化程度接近正常 无肿瘤细胞所形成的指尖样突起 周围成熟的胶原组织包绕其下的坏死肿瘤组织 偶见的卫星病灶也多形成完整的包膜 在成熟的假膜形成后，进行广泛切除时，只有很少的病人由于卫星病灶的存在而导致复发 如果假膜形成不佳，肿瘤有较多的穿破区域，由于外科切除缘接近肿瘤，将有较高的局部复发率 有效的术前化疗虽然不能改变肿瘤切除原则，但可以提高手术切除缘的质量 切除缘的病理组织学质量比肿瘤局围所包绕的组织厚度更为重要 骨肉瘤保肢手术后复发将严重影响病人的生活质量和预后 国内术前化疗后60% ~70%病人得以保肢，10% 出现局部复发 国外文献报道骨肉瘤保肢手术后复发率的1%~5% Poon报道台湾1990年~2001年74例骨肉瘤 1995年National Health Insurance，化疗得以完成 之前：2年生存率46.9%，5年37.5% 之后：2年生存率73.8%，5年63.6% 化疗与复发 研究表明主要有三个因素与肿瘤复发有明显关系 手术切除边缘 肿瘤与神经血管束及关节内外结构的关系 术前化疗后肿瘤组织坏死的程度 有效、正规的术前化疗可以提高保肢手术成功率，减少复发率 如果患者就医过晚，已失去保肢机会，则可不必行术前化疗 截肢术后早期积极化疗，这并不违背新辅助化疗的原则 Bacci报道1972年~1999年:1126例四肢骨肉瘤局部复发多因素分析 与复发有关的因素 手术切除缘 新辅助化疗后组织学反应 与复发无关因素 年龄 性别 肿瘤部位 大小 组织类型 病理性骨折 ALP水平 确诊时80%~90%存在肺内微小的远处转移灶 微小转移灶对化疗敏感性较大的转移灶为高 Provisor等报道206例骨肉瘤结果： TNR95%，8年生存率87%；TNR 95%，52% COSS报道：化疗反应良好：5年生存率68% 化疗反应不良：5年生存率39% 根据手术切除肿瘤标本的组织坏死程度，评价术前化疗方案的效果，并根据术前化疗的敏感性制定术后化疗方案 也有许多学者的研究证明对术前化疗病理组织学反应不佳者修改术后化疗方案不能改善其预后，并且在术前难以确定患者对化疗的肿瘤组织学反应情况 为增加总的有效率，应对所有的患者进行更具有杀伤力的术前化疗，最有效的药物、最好的方案都应术前应用 影响化疗效果的因素 化疗药物的选择：阿霉素ADM 、顺铂CDP 、氨甲喋吟MTX 、异环磷酰胺IFO 化疗药物的剂量强度(dose intensity)：在准确的时间、通过恰当的途径、接受准确的剂量，即要求化疗达到100%的剂量强度 化疗的给药途径：在动、静脉联合术前化疗时，MTX、IFO和ADM应静脉给药，动脉化疗宜采用CDP，在术后化疗中再将CDP改为静脉给药方式 化疗效果的评价 即使采用具有较强杀伤力的术前化疗方