颈髓损伤患者护理查房培训课件精选.pptVIP

02：00 HR：45次/分，调节阿托品并维持心率60次/分左右 胰岛素泵入控制血糖 脊柱外科会诊 T38.2℃，冰块物理降温，后体温降至37.8℃ 阳性资料 血Na+ 肝功能 阳性资料 1、营养失调：低蛋白血症、营养缺乏 2、体温过高 3、功能障碍 4、皮肤护理 5、并发症的预防：DVT 1、继发生命体征的改变 电解质紊乱-高钠（10.21） 护理措施： 遵医嘱监测血气、电解质化验指标，监测血钠、血钾变化，发现异常及时汇报医生处理 2. 观察高钠的临床表现：尿量有无减少、失水体征，嗜睡、抽搐 、痉挛等症状 3. 限制钠盐的摄入 评价：10. 21 152mmol/L 10.23 153mmol/L 10.24 151mmol/L 体温过高（10.22） 护理措施： 1. 监测体温，体温异常时汇报医生并及时处理 2. 遵医嘱应用抗生素，监测外周血白细胞变化 3. 遵医嘱予以物理降温 4. 及时复测体温，观察降温效果并准确记录 5. 协助擦拭汗液，保持皮肤清洁干燥 6. 衣服被褥潮湿及时更换，注意保暖 评价： 10. 22体温降至37.8℃ 10.24 体温38.2℃ 10:25 体温正常 功能障碍（10.22） 护理措施： 1.评估肌力4/h 2.保持肢体功能位，防止关节畸形及足下垂 3.给予按摩肢体及被动活动，防止肌肉萎缩 评价： 10.25 患者四肢肌张力低，双下肢肌力0级，右上肢肌力2级，左上肢肌力1级，无肌肉萎缩及关节畸形表现 并发症的预防：DVT（10.22） 护理措施： 1.密切观察双下肢皮肤有无红肿热痛、肿胀表现，如有异常及时汇报医生 2.应尽早进行肢体的被动按摩，促进肢体静脉血液回流 3.避免双下肢静脉穿刺 评价：10：25 患者未发生DVT 继发生命体征的改变（10.23） 护理措施： 1.监测心率、心律及血压的变化 2.遵医嘱给与阿托品持续泵入，并根据医疗目标值调节阿托品的用量 3.观察意识、尿量等组织灌注情况 评价：10.24 患者心率维持在60次/分 ，血压正常 机械通气相关护理问题：人工气道管理、呼吸机监测（10.21） 护理措施（呼吸机监测）: 遵医嘱调节呼吸机模式、参数，设置合适的报警值，并作好记录 观察呼吸机运行情况，监测各参数及波形的变化，及时处理呼吸机报警 妥善固定呼吸机管道，保持通畅勿扭曲，保持集水杯在最低位 及时发现并处理呼吸机相关并发症 评价：患者使用呼吸机期间呼吸机运行正常，报警及时处理 意识障碍：昏迷（10.21） 护理措施： 1. 评估意识障碍的程度及瞳孔的变化，进行GCS评分 并记录 2.密切观察有无脑膜刺激征及抽搐等 3.遵医嘱予脱水、营养神经及促醒治疗 4. 做好基础护理，预防并发症 评价： 10月22日 08：00患者GCS评分 （VT +M3 +E1 ） 10月22日 16：00患者神志恍惚 10月24日 16：00患者神志恍惚 并发症的预防：低血糖、VAP、CRBSI、CAUTI（10.21） 低血糖预防 护理措施： 1. 遵医嘱监测血糖 2. 观察患者有无出汗、心慌等低血糖的症状及早发现并及时处理 3.了解医生对患者血糖的医疗目标，随时调整胰岛素泵速度 评价：患者住院期间无低血糖发生 并发症的预防：低血糖、VAP、CRBSI、CAUTI（10.21） VAP预防： 护理措施： 1 . 每日四次口腔护理，由两人按操作规范进行护理 2. 吸痰时严格遵循无菌操作原则，做好手卫生，做好床旁隔离 湿化器每周更换1次；螺纹管冷凝水及时倾倒，避免冷凝水逆流入患者气道；湿化水使用无菌水，每天更换；呼吸机螺纹管污染时及时更换；呼吸机每日消毒液擦拭；滤网每周更换两次 5.每4h测气囊压，保持气管插管气囊压力在25~30cmH2O 并发症的预防：低血糖、VAP、CRBSI、CAUTI（10.21） 6.质子泵抑制剂的应用 7.遵医嘱给与抗生素应用 8.每日评估机械通气必要性，尽早脱机及行气管切开 评价：10.23痰培养肺炎克雷伯感染 并发症的预防：低血糖、VAP、CRBSI、CAUTI（10.21） CRBIS预防： 目标：患者无CRBI发生 护理措施： 1. 使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，高热、出汗、穿刺点出血、渗出时使用无菌纱布覆盖 定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。3M透明敷料为1次/周，如果敷料出现潮湿、松动、污染时立即更换 接触置管穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生 保持导管连