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隆昌县人民医院 静脉输液及留置针使用告知书 尊敬的 患者： 在您接受静脉治疗措施前，为了确保医疗质量和您的人身安全，维护您的合法权益，我们将一些在输液过程中容易出现和难以避免的问题告知您，以便在发生下列情况时及时与我们联系： 1．在输液过程中，因多种原因可能出现发冷、寒战、皮疹、烦躁、呕吐等药物过敏症状时； 2．输液管道中出现气泡时； 3. 输液滴速改变或不滴时； 4．穿刺部位发红、肿胀、疼痛明显时。 另外： 1.个体差异或血管变异，可能出现置管失败需要再次穿刺。 2.少数患者可能因药物刺激等原因出现静脉炎。 3.药液外渗，肿漏。 4.在输液过程中，请您注意输液肢体不要进行随意活动，以防输液针脱出；穿刺部位要保持清洁干燥；不要自行调节输液滴速，以防止发生意外； 5．为了输液的安全，请您不要离开病区输液，以免发生输液意外事故； 6．输液结束后，请按压穿刺部位3－5分钟，不要揉搓，以免注射部位发生出血或血肿，局部保持干燥。 本人对护士告知可能发生的并发症已充分理解，自愿选用静脉留置针作为静脉穿刺工具，签字后生效。 护士签字 患者或家属签字 第一联：病区保管 年 月 日 隆昌县人民医院 静脉输液及留置针使用告知书 尊敬的 患者： 在您接受静脉治疗措施前，为了确保医疗质量和您的人身安全，维护您的合法权益，我们将一些在输液过程中容易出现和难以避免的问题告知您，以便在发生下列情况时及时与我们联系： 1．在输液过程中，因多种原因可能出现发冷、寒战、皮疹、烦躁、呕吐等药物过敏症状时； 2．输液管道中出现气泡时； 3. 输液滴速改变或不滴时； 4．穿刺部位发红、肿胀、疼痛明显时。 另外： 1、个体差异或血管变异，可能出现置管失败需要再次穿刺。 2、少数患者可能因药物刺激等原因出现静脉炎。 3、药液外渗，肿漏。 4、在输液过程中，请您注意输液肢体不要进行随意活动，以防输液针脱出；穿刺部位要保持清洁干燥；不要自行调节输液滴速，以防止发生意外； 5．为了输液的安全，请您不要离开病区输液，以免发生输液意外事故； 6．输液结束后，请按压穿刺部位3－5分钟，不要揉搓，以免注射部位发生出血或血肿，局部保持干燥。 本人对护士告知可能发生的并发症已充分理解，自愿选用静脉留置针作为静脉穿刺工具，签字后生效。 第二联：交患者或家属 隆昌县人民医院 年 月 日 隆昌县人民医院 压疮风险评估告知书 尊敬的 患者及家属： 患者由于疾病（□昏迷意识不清；□年龄大；□体质消瘦、恶液质；□运动严重受限；□皮肤水肿；□饮食摄入不足、肠外营养；□石膏绷带；□疾病（糖尿病）；□全身营养状况差；□长期卧床；□血液循环障碍）等原因，属于发生压疮的高危患者。或患者由于治疗的需要，必须静卧、制动，此时医院会以治疗疾病保住患者生命为首选，若发生了不可避免的压疮，待患者病情稳定后再积极处理。 对有压疮危险的患者，我们会制订有效的性化护理措施严格实施，并根据患者的病情及时调整。即使我们积极采取了压疮预防措施，但仍有发生压疮的高度危险，特此向患者及家属告知，请予以理解并积极配合。 护士签字 家属或患者签字 第一联：病区保管 年 月 日 隆昌县人民医院 压疮风险评估告知书 尊敬的 患者及家属： 患者由于疾病（□昏迷意识不清；□年龄大；□体质消瘦、恶液质；□运动严重受限；□皮肤水肿；□饮食摄入不足、肠外营养；□石膏绷带；□疾病（糖尿病）；□全身营养状况差；□长期卧床；□血液循环障碍）等原因，属于发生压疮的高危患者。或患者由于治疗的需要，必须静卧、制动，此时医院会以治疗疾病保住患者生命为首选，若发生了不可避免的压疮，待患者病情稳定后再积极处理。 对有压疮危险的患者，我们会制订有效的性化护理措施严格实施，并根据患者的病情及时调整。即使我们积极采取了压疮预防措施，但仍有发生压疮的高度危险，特此向患者及家属告知，请予以理解并积极配合。 护士签字 家属或患者签字 隆昌县人民医院 第二联：交患者或家属