新护理文书书写规范精品.pptVIP

首次护理记录单书写要求 1、采取选项打“√”方式填写 2、本班内完成 3、如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院8h完成 4、要求填写无漏项 5、首次护理记录单完成后须经上级护士审阅、修改、补充并签名，要求在24h内完成 * 首次护理记录单书写要求 6、首次护理记录单随其他文字资料归档，但不属于复印资料。 * 标 准 1、 护理交接班是指在临床工作中按照一日三班制时间段进行护理交班，是一项保证伤病员安全的重要内容。 2、查对制度指保证医疗安全，防止差错事故的一项重要的制度。 * 注射、输液服药单治疗必须严格三查八对 三查：摆药治疗前；服药、注射、处置时 查；服药、注射、处置后查 八对：对ID号、姓名、药名、剂量、浓度、 时间、用法、有效期 * * * * * * * * * * 临床护理文书书写的基本要求 防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间及实施的护理措施 7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书 8、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有 * 临床护理文书书写的基本要求 有关人员应在抢救后6h内及时据实补记 9、医嘱本、医嘱分类执行单、交班本由病区保存一年；分级护理巡视单、静脉输液巡视卡、液体出入量记录单、基础护理执行单、体温记录本等保存一个月，以备查证 * 临床护理文书书写与管理相关制度 医嘱的转录与执行 医嘱执行制度： （1）医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，包括医嘱的内容及起止时间，时间应具体到分钟。 （2）医嘱应当由医生在医生工作站上下达 （3）当日批量医嘱于9:30以前集中下达，主班护士于10:30前完成全部医嘱的转录、校对和医嘱本、执行单的打印。9:30至次晨8:00如有医嘱下达，应由医生在计算机上下达临时医嘱（新入院、手术者除外），并提醒护士及时执行。 （( * 临床护理文书书写与管理相关制度 医嘱护嘱执行制度 医嘱执行制度： （4）医嘱的内容应当准确、清楚、每项医嘱应当只包含一个内容 （5）护士在处理和执行医前应仔细审查医嘱内容，若医嘱下达不规范，有疑问或错误，应及时与下达医嘱的医师核对，确认正确无误后方可执行。 (6)医嘱分类执行单分为服药单、输液单、注射单、治疗单，由主班护士校对医嘱无误后，按照床号顺序连续排列，每日打印。各班护士按照当日打印的医嘱本和执行单执行各项治疗。 * 临床护理文书书写与管理相关制度 医嘱护嘱执行制度 医嘱执行制度： （7）一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危症伤病员需要下达口头医嘱时，应按口头医嘱管理制度执行 （8）临时医嘱应在规定时间15min内执行，并做到先处置，后录入，转录时应录入执行时间；药物过敏试验医嘱，必须先处置，待观察试验结果后，再录入皮试医嘱、皮试结果以及药物治疗的医嘱，并按执行时间先后顺序录入，试验结果阳性时及时报告医生 * 临床护理文书书写与管理相关制度 医嘱记录单录入要求： 1、医嘱记录单根据医生下达的医嘱转抄后自动生成，主班护士在伤病员出院时统一打印。医嘱记录单分为长期医嘱记录单和临时医嘱记录单。长期医嘱记录单内容包括姓名、科室、住院号、TD号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医生签名、执行护士签名；临时医嘱记录单内容包括医嘱开始日期和时间、临时医嘱内容、医生签名、执行时间、执行护士签名等。 2、不能对已提取的医嘱再进行编辑。医嘱开始时间、药品剂量、途径、持续时间、频次、执行时间等栏目的录入必须规范、准确、否则转抄后不能自动计价和摆药 * 临床护理文书书写与管理相关制度 医嘱记录单录入要求： 3、不规则的长期医嘱用药录入，如：2次/周、3次/周等临时医嘱取药；隔日一次用药录入二日一次，具体使用时间按医嘱执行时间录入 4、麻药、精神药、出院带药、及军人、军人家属用贵重药和医保自费药等医嘱的录入，计价属性必须准确，严格按下发的有关规定执行。 5、检验项目录入时应注明标本的种类，如：血生化、尿生化、胸水生化、脑脊液生化等；血液检验项目应选择“血检验”的途径 * 临床护理文书书写与管理相关制度 医嘱记录单录入要求： 6、出院处理：在出院当天11:30以前输入出院时间，发送出院通知。伤病员在拿到出院带药后，到出院结账处结账或作欠费处理，主班护士确认后，于出院11:30前做出院处理。打印全部长期、临时医嘱记录单，认真检查医嘱记录单录入内容是否正确，录入格式是否规范，各种皮试阳性结果需要红笔标注，在长期、临时医嘱后由经治医师和办公室护士用蓝钢笔签全名。在执行单停止各项治疗，注明出院日期与时间 * 临床护理文书书写与管理相关制度 医嘱记录单录入要求： 7、转科处理：在护士工作站停止所有医嘱。由转出科室打印出该伤病员医嘱记录单，并完善内容