[医药卫生]慢病访视之冠心病.pptVIP

慢病访视之冠心病 莒南县第二人民医院 莒南县路镇社区中心 吴维凯 冠状动脉粥样硬化性心脏病的定义 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。 分型 1979年世卫组织曾将之分为5型：隐性冠心病，心绞痛，心肌梗塞，心肌硬化，猝死。 今年临床医学家趋于将本病分为：急性冠脉综合症（ACS）和慢性冠脉病（CAD或称慢性缺血综合症CIS）两大类。 ACS包括：不稳定心绞痛、非ST段抬高心梗、ST段抬高心梗，冠心病猝死。 CAD包括：稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛（如X综合症），无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）。 心绞痛分类 稳定心绞痛 不稳定心绞痛：初发心绞痛、恶化心绞痛、卧位心绞痛、变异心绞痛、急性冠状动脉功能不全（中间综合症）、梗死后心绞痛 稳定心绞痛 亦称稳定型劳力性心绞痛，是冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合症 发病机制 当冠状动脉的供血与需血发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，即可发生心绞痛。 心肌氧耗的多少主要由心肌张力、心肌收缩强度和心率所决定。心肌细胞摄取血液氧含量的65~75%，而身体其他组织只摄取10~25%。在剧烈运动时，冠状动脉适当的扩张，血流量可增加6~7倍。缺氧时冠状动脉也扩张，能使血流量增加4~5倍。 动脉粥样硬化而致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性减弱。一旦心脏负荷突然增加，心肌对血液的需求增加，而冠脉的供血亦不能相应增加，即可引起心绞痛。 临床表现 症状：心绞痛以发作性胸痛为主要表现，特点为：A、部位：主要在胸骨体终端或上段之后波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指、或至颈、咽或下颌部。B、性质：常为压迫、发闷、或紧缩性、也可有烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴频死的恐惧感。有些仅有胸闷无痛。C、诱因：体力劳动、情绪激动所诱发。饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等也可诱发。D、持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3~5分钟内消失，可数天或数星期发作一次，也可一日多次。E、缓解方式：一般停止诱因即可缓解，舌下含化硝酸甘油也能在几分钟之内缓解。 体征：平时一般无异常体征。发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血至功能失调所致。 心电图表现 静息时心电图：约半数正常，也可有陈旧心梗的表现或非特异性ST-T改变，有时有房室或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。 发作时心电图：绝大多数出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。因心内膜下心肌更容易缺血，故常见反映心内膜下心肌缺血的ST段压低（≥0.1mv）发作缓解后恢复。有时出现T波倒置。平时T倒置的变直立。 心电图负荷试验：运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mv（J点后60~80ms）持续2分钟为阳性标准。 心电图连续动态监测 冠心病诊断的金标准 冠状动脉造影：对内科治疗中心绞痛仍较重者，明确病变情况以考虑介入治疗或旁路移植手术。胸痛似心绞痛而不能明确者。 心绞痛严重度得分级 根据加拿大心血管病学会(CCS)分级分四级： Ⅰ级：一般体力活动不受限制 Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，一般情况下平地步行200米以上，或登楼一层以上受限。 Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般平地步行200米，或登楼一层出现心绞痛。 Ⅳ级：轻微活动或休息时发生心绞痛。 心绞痛治疗之发作时的治疗 休息：发作时立刻休息 药物治疗：较重的发作，可使用硝酸酯制剂，这类药物除扩冠状动脉、降低阻力、增加冠脉循环的血流量外，还扩张周围血管减少静脉回流，减低心脏前后负荷和心肌的需氧。 硝酸甘油： 硝酸异山梨酯 心绞痛治疗之缓解期 一般治疗 B受体阻滞剂：阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力和氧耗，从而减少心绞痛的发作。还减低运动时血流动力的反应，是在同一运动水平上心肌氧耗减少。是不缺血区小动脉缩小增加缺血区的供血。 硝酸酯制剂：硝酸异山梨酯；5-但硝酸异山梨酯；长效硝酸甘油制剂。 钙通道阻滞剂：本类药物抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩偶联中钙离子的利用。因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗，扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛，改善心内膜下心肌供血，扩张周围血管，降压、减轻心脏负荷。还降低血粘度，抗血小板凝集，改善微循环。更适合高血压者。 曲美他嗪：通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，改善心肌氧的平衡。 中医中药 不稳定心绞痛 临床表现 原为稳定心绞痛，在