[医药卫生]二级医院评审征求意见稿.docVIP

二级综合医院评审标准 （2010.11.15 征求意见稿） 前 言 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、推进规范诊疗和病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射作用等。促使医疗机构改变旧有的思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。 二级综合医院是依据当地《医疗机构设置规划》设置，向含有多个社区或区县的地区（服务人口一般在数十万）提供以医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务，并承担一定教学和科研任务的县级、地级市医疗机构。 “县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重急症患者的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训”，这不仅是深化医药卫生体制改革的重点内容，也是大力改善农村医疗卫生条件，提高服务质量的保证。因此，二级医院有责任和义务承担下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的培训，指导下级医院开展诊疗活动。 本标准共设置7章72节363条标准与监测指标。 第一章至第六章共66节329条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。 第七章共6节27条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 目 录 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 二、积极探索科学规范的公立医院内部管理机制 三、承担与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 四、应急管理 五、临床医学教育及科研 第二章 医院的服务 一、预约诊疗服务 二、优化门诊流程，落实便民措施 三、急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者 四、住院、转诊、转科服务流程管理，提高服务水平 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理 第三章 患者安全目标 一、执行查对制度，识别患者的身份 二、执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，正确执行医嘱 三、执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、报告医疗安全（不良）事件 十、患者参与医疗安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径管理与持续改进（可选） 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进 八、重症医学管理与持续改进 九、感染性疾病管理与持续改进 十、中医管理与持续改进 十一、康复治疗管理与持续改进（可选） 十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） 十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 十四、药事和药物使用管理与持续改进 十五、临床检验管理与持续改进 十六、病理管理与持续改进 十七、医学影像管理与持续改进 十八、输血管理与持续改进 十九、医院感染管理与持续改进 二十、血液净化管理与持续改进（可选） 二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选） 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选） 二十三、病历（案）管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 一、整体护理与护理管理组织 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测 第六章 医院管理 一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 四、人力资源管理 五、信息与图书管理 六、财务与价格管理 七、医德医风管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理 十、院务公开管理 十一、医院社会评价 第七章 医院运行、医疗质量与安全监测指标 一、医院运行基本监测指标 二、住院患者医疗质量与安全监测指标 三、单病种质量监测指标（适用二级甲等医院） 四、重症医学（ICU）质量监测指标（适用二级甲等医院） 五、合理用药监测指标 六、医院感染控制质量监测指标 二级综合医院评审