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肺栓塞的治疗与护理 肺 栓 塞 —定义 ( 1 )  ◆ 肺动脉栓塞(PE)又称肺栓塞，是指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的综合征 ◆PE为一组疾病的统称，包括肺血栓栓塞症（PTE ）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、异物栓塞等，其中最常见的是PTE，是当前临床医学中所关注的重要学术热点课题 肺 栓 塞—定义 ( 2 )  ◆深静脉血栓形成--肺栓塞(DVT-PE)：深静脉血栓形成（DVT ）脱落并随血流走行而最后堵塞在肺动脉即形成PTE ◆DVT 与PTE是一个疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症(VTE ) 肺 栓 塞—定义 ( 3 )  ◆ 肺梗死（PI）： PE发生肺出血或坏死 静脉血栓栓塞症(VTE)的特点 ◆ 多学科性、交叉性和渗透性 ◆ 临床表现无特异性 ◆ 对诊断技术要求较高 PTE的流行病学（国外） ◆西方国家年发病率分别约为1.0‰和0.5‰ ◆美国年新发病例数＞65万，占心血管疾病的第3位，仅次于冠心病和高血压，每年约有20万人死于PE，居全部死因的第3位。美国麻省总医院985张病床，每年收治 2200例肺栓塞病人 ◆法国年新发病例数超过10万 ◆英国约6.5万 ◆意大利6万 ◆有尸解资料显示，PE的临床漏诊率高达67%，假阳性率为63%，诊断正确率仅9% ◆北京阜外心血管病医院连续900例心肺血管疾病病理尸检报道，发现肺段以上PTE共l00例，占11%，分别占风湿性心脏病的29%、心肌病的26%和肺心病的19%，其中发生肺梗死者占73%，全组PTE患者中仅13%生前得到诊断，漏诊率为87%，高于国外报道(67%) 血栓形成的因素 ◆静脉血液淤滞 ◆静脉系统内皮损伤 ◆血液高凝状态 病因和诱发因素 ◆研究证明，深静脉血栓形成-肺栓塞是以一种多基因缺陷为基础的疾病，在此基础上，由一或几个诱因的作用下发病 PTE的危险因素 卧床少动 创伤 术后 肥胖 妊娠 口服避孕药 慢性心肺疾病 恶性肿瘤 某些凝血、纤溶机制先天性缺陷 PTE的病理—血栓来源 下腔静脉径路： 下肢深静脉 85% 腹腔、盆腔静脉 5% 上腔静脉径路↑ (留置导管和静脉内化疗) 5%→13% 肺循环（右心附壁血栓、三尖瓣/肺动 脉瓣心内膜炎等）、恶性肿瘤、羊水、 寄生虫、空气 5% PTE的形成机制 PTE的病理生理 ●血流动力学 ●呼吸功能 PTE的病理生理（血流动力学） ● 栓子阻塞→肺动脉及其分支→肺动脉收缩→ 肺循环阻力↑ →肺动脉↑→右心室后负荷↑ → 右心室壁张力↑ →急性肺源性心脏病→右心 室扩大→右心功能不全→回心血量↓ →心排 出量↓→体循环低血压或休克 ●主动脉内低血压和右心房压↑ →冠状动脉 灌注压↓ →心肌血流↓ →心肌耗氧↑ →心 肌缺血→心绞痛 PTE的病理生理（呼吸功能） ◆血流↓ → 肺泡死腔量↑ →肺内血流重新分布→通气/血流比例失调 ◆神经体液因素→支气管痉挛→肺通气量↓ ◆肺泡表面活性物质↓ →肺泡萎陷→毛细血管通透性↑→肺水肿→呼吸面积↓ →肺顺应性↓ →肺体积↓ 或肺不张 ◆累及胸膜→ 胸腔积液 呼吸功能不全→低氧血症→代偿性过度通 气 (低碳酸血症) PTE的严重程度 ■栓子的大小和数量 ■递次栓塞间隔时间 ■存在其他心肺疾病 ■个体反应的差异 ■血栓溶解的快慢 对发病过程和预后有重要影响 PTE的临床表现（症状） (1)呼吸困难(80%-90%)，尤以不明原因 (2)胸痛(40%-70%)：多数为胸膜性疼痛少数 为心绞痛样发作 (3)晕厥(11%-20%)：可为PTE 的唯一或首发 症状 (4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%） (5)咯血(11%-30%)：常为小量咯血 (6)咳嗽(20%-37%) (7)心悸（10%-18%） ◆典型肺梗死三联症 (呼吸困难、胸痛及咯血)不足1/3 PTE的临床表现（呼吸系统体征） (1)呼吸急促（70%） (2)紫绀（11%-16%） (3)低热（43%） (4)湿罗音（18%-51%） ,哮鸣音（5%） (5)胸腔积液（24%-30%） PTE的临床表现（心血管体征） (1)心动过速（30%-40%） (2)血压变化：严重时 (3)颈静脉充盈或搏动（12%）