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护理评估 心内科 王明娟 2014.7.25  优质护理服务与整体护理 实施责任制整体护理：责任护士为伤病员提供整体护理服务，履行基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康教育等护理工作职责，使其对所负责的伤病员提供连续、全程的护理服务。 护士多角色要求：护理照顾者、护理计划者、护理管理者、护理教育者、健康协调者、促进康复者 、患者权益保护者。 整体护理程序 ：护理评估—护理诊断—护理计划—护理实施—护理评价 护理评估目的和意义 护理评估是护理程序第一步，评估的目的就是识别和获得来自病人的信息，使护士、病人、家属都能够清楚地了解病人健康和疾病等方面问题，找出病人现存或潜在的健康问题，为明确护理诊断，制定护理计划提供依据。 首次见面开始，但随着病人病情的发展，必须即使积累和补充，以便及时修订计划，采取适当措施。 动态性、连续性、全程性 明确评估的基本原则 1、评估对象为全体住院病人。入院评估按照“入院评估单”所列项目进行；住院评估根据病人住院情况随时进行，遵循制度要求符合时间性，并记录在案。 2、评估前做好充分准备，估计采集资料的难度，确定提供资料的对象。 3、评估注意尊重病人权利，保护病人隐私，保证病人舒适。 4、评估后及时分析整理资料，按规范填写记录单。 评估基本方法 称呼病人，做自我介绍→说明评估的意义及所需时间→按照自然状况、生活状况、心理状况和教育需求的顺序进行提问→进行护理体检：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊，生命体征测量→高危护理安全诱因评估→谢谢患者的配合，嘱患者休息礼貌告辞→记录→分析、报告。 评估基本方法 评估要求： 护士礼仪举止规范；沟通基本技巧实施合理；自我介绍、患者称谓规范；交待沟通目的明确，取得患者配合；提问目的明确；护理体检重点突出，体现个体疾病特点；文书录入熟练、准确、无遗漏；高危安全问题告知明确、及时，患者反馈知晓率100%，并悬挂提示卡、签字；分析、报告思路清晰，语言阐述简洁明了；护理问题判断准确，交接班重点明确。 评估的类型 1.入院首次护理记录 2.压疮危险因素评估表﹙Braden量表﹚ 3.自理能力评估表 4.患者跌倒坠床危险因素评估表 三门峡第三人民医院陕县第一人民医院入院首次护理记录 姓名 性别 年龄 科别(病区) 床号 住院号 1、入院诊断: 入院日期: 2、入院方式:□步行 □轮椅 □平车 其他： 3、生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 4、意识状态:□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷 其他： 5、呼吸功能:□正常 □不规则 □深 □浅 □快 □慢 □端坐 其他： 存 在:□咳嗽 □咳痰 □呼吸困难 □胸痛 □吸氧 其他： 6、血液循环功能：□脉率齐 □脉率不齐 □心脉起搏器 其他： 存 在:□心悸 □胸闷 □ 胸痛 □水肿 末梢循环:□温暖 □湿冷 □苍白 □紫绀 7、排泄功能:排尿:□正常 □失禁 □少尿 □尿频 □尿潴留 □排尿困难 排便:□正常 □失禁 □腹泻 □便秘 □造痿口 其他:□呕吐 □大量出血 □大量出汗 □引流 8、心理状况:□正常 □激动 □焦虑 □紧张 □恐惧 □痴呆 其他： 9、自理能力:□自理 □部分依赖 □全部依赖（请填写跌倒坠床风险评估单） 10、过敏史:□有 □无 药物： 其他： 11、既往史:□高血压 □心脏病 □糖尿病 □脑血管病 □手术史 其他： 12、肢体活动:□自如 □ 障碍 □瘫痪 □单瘫 □侧瘫 □截瘫 □交叉瘫 13、□主诉 □代诉 ： 14、专科症状、体征： 15、治疗原则及处置： 16、皮肤：压疮：□有 □无 ,（请填写院外带来压疮评估表） 其他： 17、护理措施:护理级别:□特护 □一级护理 □二级护理 □三级护理， 饮 食:□普食 □软食 □流食 □半流食 □母乳 □禁食