新航空交通管理系统2016年10月27日事故报告摘要-民航处.PDFVIP

新航空交通管理系統 2016 年 10 月 27 日事故報告（摘要） NATS 的總結及建議 英 國 國 家 航 空 交 通 服 務 有 限 公 司 （ National Air Traffic Services）（NATS）在評估過程中，檢視了民航處提供的證據 和資料，並在正文部分提出了五項意見。NATS 認為鑑於新航 空交通管理系統（新航管系統）的複雜性，一如 NATS 的經驗 所證，即使盡了最大努力，仍有機會出現民航處在 2016 年 10 月 27 日所經歷的情況。據 NATS 的觀察所得，民航處在提供備 用 系 統 支 援 、 事 故 處 理 、 隔 離 不 匹 配 數 據 （ “data mismatch” ） ， 以 及 修 復 安 排 （ 包 括 人 手 、 程 序 和 裝 備 等 範 疇）等方面，均處理得宜。NATS 的五項意見總結如下： 一） NATS察悉新航管系統備有良好的系統架構設計及應 急 方 案 ， 能 透 過 主 用 系 統 、 「 備 用 」 及 「 最 終 備 用」系統同時應付多重故障，遠較現有航管系統先 進。主用系統、「備用」及「最終備用」系統表現 穩定，在當日的事件中，亦沒有出現任何故障； 二） NATS強調危機處理、過渡、備用系統、程序及相關 培訓的重要性。NATS早前已評核民航處在上述各方 面的表現為有效和令人滿意。NATS亦留意到新航管 系統有優化的設計，以隔離不匹配數據，此舉有助 保存數據的完整性，並確保空管服務的安全； 三） NATS得悉民航處專業人員妥善處理當日的事件，遵 照分階段啟用（Phased Functional Implementation） （ PFI ） 模 式 的 既 定 程 序 ， 即 時 轉 用 原 有 的 航 管 系 統，維持安全、順暢和有效的空管服務； 1 四） NATS認為民航處和承辦商在調查事件的癥結和推行 優化措施（包括有效地改善軟件和完善運作程序） 的過程中，表現出相當高的效率和處理能力。NATS 認同有關事件經已完滿解決；及 五） NATS對民航處處理事件的整體表現感到滿意，對此 印象深刻，尤其是對內和對外發報相關資訊的表現 堪比NATS的標準。 NATS 過往亦有因為飛行計 劃書的處理而影響系統過渡及實時 運作的經驗，成因乃飛行計劃書格式/數據的核心處理程序出現 問 題 。 在 實 時 運 作 期 間 遇 上 上 述 情 況 時 ， 曾 導 致 大 量 航 班 延 誤。NATS 對處理類似事件的 相關資料擁有相當經驗，為免對 外公布一些零碎的資料而引起外界誤會，NATS 在完成調查前 會將有關資料必威体育官网网址。 民航處雖然已盡力透過內部通函／提示郵件提醒員工，但在是 次事件中，仍有不正確的資訊經非 官方渠道傳到媒體／公眾， 構成不良影響，因此 NATS 建議民航處可考慮適當地向員工重 申有關向外界（包括社交媒體）發放訊息的守則，以進一步降 低相關風險。 NATS 根據所得的證據，認 為民航處有效地處理是次事件，能 夠按照既定程序轉回原有系統（NATS 第二階段報告已檢視和 同意有關程序），因此事件無損安全和空管運作，主要有賴於 分階段啟用系統的模式訂明清晰的啟動和退出準則，以及操作