危重病人的病情观察-3.pptVIP

* * 危重病人的病情观察及护理 危重病人的病情观察 危重病人的护理 内容 结合日常工作随时观察 通过经常巡视病房主动观察 对重点观察对象重点观察 一、病情观察 1.直接法： 利用感官观察病人 2.间接法： 与医生、家属交流、阅读病历等 借助仪器 ㈠ 观察意义 ㈡ 观察方法 ㈢ 观察内容 观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便 协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。 观察 T P R BP 体温低于35℃ 或突然升高达40℃以上 脉搏＜60次/min 或＞140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等 出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人＞40次/min或＜8次/min 舒张压持续＞95mmHg 以上 或收缩压持续＜90mmHg 以下 或血压时高时低 1 生命体征 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚…… 正 常 人 凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等 意 识 障 碍 一般可分为： 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 意 识 障 碍 的 程 度 2 意识 3 瞳孔 ⑴正常瞳孔 ⑵异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大 瞳孔的大小与对称性 ： 正常瞳孔呈圆形，两侧等大 等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。 2mm—瞳孔缩小 5mm—瞳孔散大 4 呕吐物的观察 (1)时间：清晨—妊娠呕吐； 夜晚或凌晨—幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻—宿食； 高位小肠梗阻者—伴胆汁 (4)量：成人胃容量约为300ml， 如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或异常情况。 4 呕吐物的观察 (5)颜色：鲜红色—急性大出血 黄绿色—胆汁反流入胃； 暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。 (6)气味：普通呕吐物—酸味； 胃内出血者—碱味； 含有大量胆汁—苦味； 肠梗阻—粪臭味 (7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压； 5 心理护理 态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。 操作前做好解释 语言沟通障碍者 ，应保证与病人的有效沟通 “治疗性触摸” 减少环境因素刺激 （1）特殊检查后的观察：重点了解其注意事项， 观 察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症 的发生。 （2）一些治疗方法时对病人病情的观察。 （3）特殊药物治疗病人的观察 ：应注意观察其疗 效、副作用及毒性反应 。 6 特殊检查或药物治疗的观察 危重病员的支持性护理 严密观察病情变化，做好抢救准备 保持呼吸道通畅：定时做深呼吸或轻拍背部 加强临床护理：口腔护理、皮肤护理 肢体被动锻炼 补充营养和水分 维持排泄功能 保持各类导管通畅 勤记录 勤思考 勤询问 勤观察 勤巡视 五勤