餐饮服务许可证申请书下载.docVIP

餐饮服务许可证申请书 单 位 名 称（盖章） 法 定 代 表 人 （负责人或业主） 地 址 申 请 类 别 琼海市卫生局制 单位名称 地 址 经济性质 电 话 法定代表人 （负责人或业主） 电 话 手 机 住 址 居民身份证号 食品安全管理员 姓名： 手 机： 身份证号码 申 请 类 别 经营场所使用面积 餐饮业就餐座位数 食堂供餐人数 职工人数 应体检人数 经营用水源 环境卫生情况 废弃油脂处理情况 原许可证号 竣工验收认可证号 同时提交的资料清单： 预先核准名称的证明或工商营业执照（ 页）； 房产证明及租房协议（ 页）； 食品经营场所和设备布局、卫生设施等示意图（ 页）； 法定代表人（负责人或业主）的身份证明（复印件）（ 页）； 水质合格证明：使用自来水证明或水质卫生检验报告书； 食品安全管理人员的身份证明（复印件）、学历、资质等证明材料（ 页）； 从业人员健康证明及卫生知识培训材料（ 页）； 保证食品安全的规章制度、操作规程、卫生检查计划以及食品安全突发事件应急处置预案（ 页）； 申 请 人 承 诺 本申请书填写的内容及所附资料真实、完整，申请人对材料的真实性负责。如有不实之处，我愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人（负责人或业主）签名： 年 月 日 餐饮服务场所和设备布局图 申请人签字（盖章）： 经营场所和卫生设施情况 经营场所 面积（m2） 卫 生 设 施 餐 厅 食具保洁柜（）个，食品保管柜（）个、洗手池（）个 厨 房 烹饪区或间 贴1.5米瓷砖（）、操作台（）个，油炉灶（）个、蒸柜（）个、抽油烟机（）个、食具保洁柜（）个，纱门（）、纱窗（）、 粗加工 区或间 肉类洗涤池（）个、水产洗涤池（）个、蔬菜洗涤池（）个、粗加工操作台（）个、密闭垃圾桶（）个 切配区或间 操作台（）个、冰箱（）个、冰柜（）个、刀砧板（）套、菜架（） 餐具洗消 区或间 餐具洗涤池（）个、电子消毒柜（）个、洗碗机（）个、蒸汽消毒柜（）个、消毒专用灶锅（）个、餐具保洁柜（）个 备餐间或配餐间 预进间（）、洗手池（）个、专用冰柜（箱）（）个、紫外线消毒灯（）盏、空调（）个 冷菜间 预进间（）、洗手池（）个、专用冰柜（箱）（）个、紫外线消毒灯（盏）、空调（）个 水果间 预进间（）、洗手池（）个、专用冰柜（箱）（）个、紫外线消毒灯（）盏、空调（）个 裱花间 预进间（）、洗手池（）个、专用冰柜（箱）（）个、紫外线消毒灯（）盏、空调（）个 点心间 贴1.5米瓷砖（）、原料桶（）个、原料保管柜（）个、纱门（）、纱窗（）、凉饼架（）个 烧烤区或间 专用洗涤池（）个、用具存放柜（）个、腌制区（）、卤制区（）、晾凉区（）个 食品仓库 物品存放架（）、冻库（）、“三防”设施（） 更衣室 洗手池（）、鞋柜（）、更衣柜（） 卫生间 洗手池（）、食品处理区外（）、水冲式（） 申请人签字（盖章）： 健康管理和人员培训 姓名 性别 年龄 岗位 文化 程度 健康证号 是否培训 备注 法定代表人（负责人或业主） 食品安全管理员 □专职□兼职 □专职□兼职 从业人员 申请人签字（盖章）： 材料接收 申请材料接收凭证编号： 　 接字（ 　 ）第 号 经办人签名：　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 申请受理 受理申请决定书编号：　 受字（ 　 ）第 号 经办人签名：　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 现场核查 初次核查意见： 监督员签名：　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 再次核查意见： 监督员签名：