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排污许可证申请表示范文本 编号： 申报登记号 □□□□□□□□□□□□ 单位代码 □□□□□□□□□□ 排放污染物许可证申请表 申请单位（盖章）　江苏丰山集团公司　 法定代表人（盖章）　　殷　凤　山　　 地　　　　　　址 江苏省大丰市草庙镇 邮 政 编 码　　 　　　　 申 请 日 期　　　 2003.7　　 大丰市环境保护局制 一、排放水污染物总量指标申请表 排　污　口　编　号 WS- 废水排放去向 王港河 废水名称 综合废水 排放天数（天/年） 300 排水总量(万米3/年) 300 污 染 物 名　　　　称 化学需氧量 石油类 氰化物 六价铬 悬浮物 挥发酚 平均排放浓度（毫克/升） 100 10 最高排放浓度（毫克/升） 200 200 最大排放量（千克/日） 200 200 排放总量（吨/年） 300 210 计划削减量（吨/年） 10 10 完成削减量年限 1 1 申请说明： 二、排放大气污染物总量指标申请表 气　筒　编　号 01 排气筒高度（米） 25 排放时间（小时/天） 24 排放天数（天/年） 300 物料各类及消耗量（吨/年）* 烟煤　　15000 排气总量（万标米3/年） 13500 名　　　称 烟　尘 工业粉尘 二氧化硫 平均排放浓度（毫克/米3） 200 3400 最高排放浓度（毫克/米3） 300 3600 最大排放速度（千克/小时） 5.625 67.5 排放总量（吨/年） 27 459 计划削减量（吨/年） 1 10 完成削减量年限 1 1 申请说明： 　注：＊对于工艺尾气，此栏填写车间（工段）及废气名称。 三、无组织排放大气污染物总量指标申请表 无组织排放车间（或工段）名称 合成车间 废 气 名 称 工艺废气 排放时间（小时/天） 24 排放天数（天/年） 300 产品名称及产量（吨/年） 精喹禾灵　500 燃料种类及消耗是（吨/年） 烟煤　　15000 污染物 名　　　称 工业粉尘 二氧化硫 甲　　苯 氯化豆砜 最大排放速率（千克/小时） 30 20 排放总量（吨/年） 150 100 计划削减量（吨/年） 10 10 完成削减量年限 1 1 申请说明： 四、贮存（排放＊）固定废物总量指标申请表 固体废物名称 煤　　渣 污　　泥 类别编号 72 57 固体废物形态 颗粒 含水70% 产生量（吨/年） 6000 5000 主要有害成分及含量 渣尘 有机物 贮存（排放）量（吨/年） / 5000 处理方法和地点 出售制砖 干化焚烧 计划削减量（吨/年） / 100 完成削减量年限 / / 申请说明： 注：＊本表所称“排放”，包括所用设施、场所不符合环境保护标准的“贮存”、“处置”的固体废物。对于建设项目，固体废物不得申请排放。 五、排放水污染物总量指标审核表 排　污　口　编　号 废水排放去向 废水名称 允许排放天数（天/年） 允许排水总量（万米3/年） 污 染 物 名　　　　称 化学需氧量 石油类 氰化物 六价铬 悬浮物 挥发酚 允许平均排放浓度（毫克/升） 允许最高排放浓度（毫克/升） 允许最大排放量（千克/日） 允许排放总量（吨/年） 削　减 要　求 削减量（吨/年） 完成削减量年限 监　测 要　求 监测频次 报送监测数据时间 采样地点或位置 说明： 经办人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期： 六、排放大气污染物总量指标审核表 排　气　筒　编　号 排气筒高度（米） 允许排放天数（小时/天） 允许排放天数（天/年） 允许排放总量（万标米3/年） 污 染 物 名　　　　称 烟　尘 工业粉尘 二氧化硫 允许平均排放浓度（毫克/米3） 允许最高排放浓度（毫克/米3） 允许最大排放速率（千克/小时） 允许排放总量（吨/年） 削　减 要　求 削减量（吨/年） 完成削减量年限 监　测 要　求 监测频次 报送监测数据时间 采样地点或位置 说