护理安全管理-15.pptVIP

监护记录 ---病历书写中易出现的普遍问题 病历中关键内容的杜撰和改写 病例的盲目“整理” 病历内容的内在矛盾 病历中存在大量的笔误 病历内容的缺失 监护记录 ---常见护理记录的缺陷 护理记录中关键内容欠缺（不及时记录病情变化） 护理记录不真实（如编造体温、血压数据等） 护理记录与医疗记录存在矛盾 护理记录存在非正常修改 护理记录签名存在问题（未签名，随意带签） 护理记录单丢失 因无法完成举证而被推定过错，承担相关责任 例：一病人有心梗史、心绞痛，计划行冠状动脉搭桥手术，术前死亡。 家属：（患者的妻子）说病人出现呼吸困难时护士未给予理会，声称从17点30分到18点45分直至她丈夫呼吸停止护士未重视她的发现。 护士：称在17点30时接到主管医生的电话医嘱为患者放置了通便栓剂，并且在17点30分和18点时查看了病人； 家属：否认该该时间段护士的观察及处理，并且家属称患者有误吸的危险，但在护理计划和记录中未予以强调。致使17点30分患者发生呕吐时呼吸道吸入，护士对病人的呼吸状况、吞咽能力未进行全面的评估，未记录病人对药物治疗的反应。 结果：医方败诉。未按所规定的监护频次观察记录病人情况，而无法辩护。 除外监护病人的生命状况，在必要时护士需监护病人的精神状态。 如一病人术后进行康复治疗，其病历记录中记载患者有一时性意识混乱、 定向障碍，判断能力下降。 因他点燃裤子的一节线时使自己置身于火海， 导致身体百分之五十面积1-2度烧伤，鉴于事故百分之三十责任在自己，最后判决赔偿由200万降至140万。 1. 确保遵从医嘱和医院相关规定监护病人； 2. 按病人情况需要及医嘱监护病人； 3. 记录病人的情况及你观察病人的频次强调病人所有的不适症状； 4. 将病人的变化告知主管医生；记录所有与医生电话沟通的时间和内容。 注意 1. 记录必须完整 不允许出现因不及时书写病历造成的关键内容缺失 2. 记录必须唯一 不允许出现两份不同的病历 3. 护理记录要与医生记录保持一致 不允许出现对同一事实的矛盾记录 4. 文件可以正常改动但不得涂改 5. 记录应当经量充分 注意 举证责任倒置对护理病历书写的要求 （七）失于有效沟通 例：一47岁男性行小肠造口手术，生命体征改变，护士记录病人主诉腹痛明显，医生指示给止疼剂，90分钟后，病人因出血而死亡。原告称护士有责任提醒手术医生病人有生命体征变化而获赔。 1. 当病人有不适主诉时，不管与所行治疗有无关系，通知医生时不要忽略任何细小的症状。 2. 当发生奇怪的或不寻常的症状时护士应该立即通知医生，当双方的判断不一致时应立即沟通确认。 3. 及时通知医生病人的状况并确保充分明了医嘱非常重要，但是，如果护士与医生的沟通未被适当的记录下来，护士有可能被认定负有失于沟通的责任，应记录所有电话沟通并包括具体的时间、内容（抢救病人时口头医嘱、危急值、台湾艾滋病事件）。 注意 不巡视病房 不据实记录 不认真查对 不履行职责 不落实常规 不遵守制度 违法 安全——法律警示、职责提示 海恩法则 德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出： 每一起严重事故的背后,必然有29 次轻微 事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患 “细节决定成败！” 护理安全与病人危机事件的形成 护理缺陷 受伤事件 差错的事件 事故事件 减少 防止 降低 避免 安全事件的处理 人非圣贤、人非电脑，出错是必然 人具悟性、人知己短，终能安然 法庭纠纷请辩护律师 处理纠纷请法律顾问 防止事故、避免纠纷，请风险管理专家 在医疗护理服务中-“四问” 想了没有？ 说了没有？ 做了没有？ 记了没有？ 安全系统核心 使个人不易发生错误！ 有了错误可以及时被发现！ 发生错误之后使影响降到最！ 成就事业的秘诀 热爱你的职业 熟悉你的专业 对你从事的工作充满激情 在通往成功的道路上，谁能克服自身的缺陷，把握安全要素,谁就能比别人跑得更快。 谢 谢 ! 平等的医疗权 对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。任何患者有权享有必要的合理的