- 1、本文档共36页,可阅读全部内容。
- 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
[医药卫生]肿瘤病历书写规范
中山大学附属肿瘤医院鼻咽科
曹卡加
1 中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER
病案书写的基本要求
真实、准确、及时、完整
用蓝黑墨水或碳素墨水书写病案
出现错字时应用双线划在错字上,禁止
刮、粘和涂
同一页修改超过3处要重抄
病案首页和表格式病历要有项必填
2 中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER
病案书写的内容
主观症状 Subjective
客观检查 Objective
病程评价 Assessment
诊疗计划 Plan
治疗效果 Effect
3 中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER
入院记录的分类
住院志
再次或多次入院记录
24小时内入出院记录
24小时内入院死亡记录
4 中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER
主诉书写规范
症状或体征+时间
不能超过20字
应能反映第一诊断
5 中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER
主诉常见的存在问题
不能反映第一诊断
不规范 :发现颈部肿物2月
以诊断代替主诉:肝癌1周
6 中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER
特殊病人的主诉书写
复发病人:鼻咽癌放疗后2年,涕血1月
转移病人:肺癌术后1年,头痛、呕吐1周
序贯治疗的病人:食管癌术后28天,按约回
院放疗
多程治疗的病人:小细胞肺癌三程化疗后2
周,遵嘱回院化疗
普查发现肿瘤的病人:鼻咽肿物3天
7 中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER
现病史的内容
起病的时间与方式
发病因素与诱因
主要症状的描述
伴随症状
与本病相关的阴性症状
与鉴别诊断有关的阴性症状
疾病的演变过程
疾病的诊治经过
发病以来的全身情况变化
8 中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER
病史中的其他问题
病史的可靠程度
病史中的发病时间
既往史中的病种及其发病时间
既往史中的输血史
外院重要的辅助检查结果
9 中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN
您可能关注的文档
最近下载
- 通信工程施工方案.docx VIP
- 人教版九年级数学第23章单元测试题(含答案).doc VIP
- 教学课件:3D打印技术概述.pptx
- 合益-LS Mtron China管理本土化项目方案建议书-201405.pdf VIP
- 1:25 000 1:50 000光学卫星传感器校正产品质量检验技术规程2023版.docx
- 人教版九年级数学上册《第二十三章单元综合测试卷》测试题及参考答案.docx VIP
- 货物类投标方案(技术方案).docx
- 口腔医学数字技术.pptx VIP
- 2024年市人民政府办公室公开选调(选聘)工作人员考试题(含答案).docx VIP
- 疾控大学习参考答案-卫生应急必修.docx VIP
文档评论(0)