药品经营许可证注销审批表.doc

《药品经营许可证注销》审批表 拟 注 销 企 业 基 本 情 况 申请人 联系电话 企业名称 药店类别 注册地址 经济性质 仓库地址 许可证编号 经营范围 法定代表人 企业负责人 注 销 部 门 审 批 意 见 审查意见 符合规定，同意注销 承办人： 年 月 日 审核意见 审核人： 年 月 日 审批意见 审批人： 年 月 日 办理结果 注：1.此表企业基本情况由申请人使用微机制作并填写，初审人负责审查。2.此表应置于注销材料首页。 药品经营许可证注销材料初审转呈单 企业名称 注册地址 企业法定代表人 企业负责人 许可证编号 许可证有效期 自 年 月 日至 年 月 日 药店类别 注销原因 初审情况 情况属实，符合《山东省药品经营许可证注销管理办法》的规定。 初审人签名： 年 月 日 分管局长意见： 年 月 日 区县局意见 同意上报 （公章） 年 月 日 注：1.此表由初审人使用微机制作并填写相关内容（签字除外）。2.此表应置于注销材料第二页。 受理编号： 　　　　 药品经营许可证 注 销 申 请 表 申请单位：　　　　　　　　　　　（公章） 申请日期：　　　　　年　　　月　　　日 填表说明 一、本表由持证单位填报，非法人分支机构申请注销，由其上级法人企业申请填报并盖章。 二、本表适用于药品零售连锁和零售企业，申请企业可在淄博市食品药品监督管理局网站下载使用。 三、本表为A4幅面，填写内容应使用微机打印制作、填写（签字、盖章除外）。 企业基本情况 持证单位名称 （公章） 注册地址 仓库地址 地址一 地址二 药店类别 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营方式 经营范围 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自 年 月 日至 年 月 日 注销原因 需提交材料： 1、药品经营许可证注销申请表； 2、药品经营许可证正本、副本； 3、申报材料真实性保证声明。 注：此表由申请人使用微机制作并填写相关内容 申报材料真实性保证声明 企业名称 申请人姓名 及身份证号码 申 报 材 料 目 录 1、药品经营许可证注销申请表； 2.药品经营许可证正本、副本； 3.申报材料真实性保证声明。 保 证 及 承 诺 事 项 1、本申请符合国家法律法规和规章及有关规定。 2、所有申报材料真实有效。 3、申报材料如有虚假，愿承担相应的法律责任。 申请人签名： 年 月 日 注：此表由申请人使用微机制作、填写（签名除外）。 药品经营许可证注销材料初审转呈单 企业名称 注册地址 企业法定代表人 企业负责人 许可证编号 许可证有效期 自 年 月 日至 年 月 日 药店类别 注销原因 初审情况 情况属实，符合《山东省药品经营许可证注销管理办法》的规定。 初审人： 年 月 日 区县局意见 同意上报 （公章） 年 月 日 注：此表由初审人使用微机制作并填写相关内容（签字除外） 受 理 情 况 表 企业名称 审查项目及内容： 1、药品经营许可证注销申请表 2、药品经营许可证注销材料初审转呈单 3、药品经营许可证正本、副本 4、申报材料真实性保证声明。 审查意见： 经审查，上述材料形式合法有效，符合注销要求，同意受理。 审查人： 审核人： 年 月 日 受理意见： 同意受理 （公章） 年 月 日 注：此表由审查人使用微机制作、填写（签字、盖章除外），根据申请人具体情况，可适当增删项目及内容。 档案编号：ZX