非手术恶性肿瘤患者营养支持治疗的指南解读-2009CSCO年会演示文稿.pptVIP

对于没有胃肠道功能障碍的患者，静脉营养甚至可能是有害的（证据级别A） （美国胃肠道协会，2001） 但该分析结果存在许多问题 采用的随机对照研究数据多数年代久远，与现代营养支持的配方相去甚远 该研究中患者的入选标准不仅包括出现营养不良和进食困难的患者，亦包括了没有这种症状的肿瘤患者，会影响结果的判断 2.静脉营养开始时间 静脉营养支持应该在患者出现营养不良或者预计患者将有7天以上不能进食时就开始使用 （证据级别C） 当患者每日的摄入能量低于日能量消耗的60％且超过10天时，应当开始使用补充性静脉营养（证据级别C） 补充性静脉营养应当能提供患者每日所需能量和所摄入量之间的差额。如果患者经胃肠道能得到所有所需能量，则静脉营养不应使用（证据级别A） 静脉营养开始时间 对放化疗患者，我们不建议常规静脉营养治疗（证据级别A） 如患者因放化疗产生了胃肠道粘膜损伤，可采用短期的静脉营养。与肠内营养相比，这时采用静脉营养更有效，患者易接受，并可使胃肠道充分休息以利功能恢复。 目前为止没有研究证明静脉营养可以防止放化疗的副反应，但患者如有粘膜炎或者有严重放射性肠炎的患者，静脉营养也应推荐使用（证据级别C） 3.静脉营养的支持作用 使用家庭静脉营养（home parenteral nutrition, HPN），或者长期接受静脉营养，能延长因进食困难或者不足引起体重下降的患者的生存时间 长期使用静脉营养的优点（Lundholm ，2009） 改善能量平衡 增加体脂 提高运动耐受性和延长生存等 静脉营养的支持作用 对于存在炎症反应的患者，除营养支持以外，还要使用抗炎药物，以达到抑制炎症反应的效果，为后续的营养治疗提供一个良好的代谢环境 （证据级别C） 4.特殊分子的添加 在营养方案中添加胰岛素可能对肿瘤患者有正性作用（证据级别C） 体重下降的患者接受胰岛素皮下注射和适当的营养支持后，生存期会延长（ Lundholm，2009） 鱼油不饱和脂肪酸 传统的静脉营养中使用的脂肪都是植物来源，其中n-3不饱和脂肪酸含量很低 由于人体缺少在脂肪酸n-7碳以下位点的脱氢酶系，因此不能自主合成n-3族的α-亚麻酸和n-6族的亚油酸，从而导致接受静脉营养的患者存在n-3不饱和脂肪酸缺乏 是否添加鱼油不饱和脂肪酸（EPA）意见不一 非手术恶性肿瘤患者营养支持治疗的指南解读 2009年10月CSCO学术年会 厦门 潘宏铭 浙江大学医学部附属邵逸夫医院肿瘤内科 Guidelines ESPEN：ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology，2009 ASPEN ：Review of American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) Clinical Guidelines for Nutrition Support in Cancer Patients: nutrition screening and assessment，2008 CSPEN：《临床诊疗指南—肠外肠内营养学分册 》，2008 内容分类 指南 证据级别 营养情况 肿瘤患者的每日能耗和正常人相差无几，或者以20-25kcal/kg/天来估算卧床患者，25-30 kcal/kg/天来估算能下床活动的患者。 C 大多数只需要短期静脉营养支持的患者无需用特殊配方的营养液；但长期使用的或有恶液质表现的患者，推荐采用脂肪比较高的配方（如非蛋白质能量为50%的配方）。 C 对肿瘤患者的营养评估应在肿瘤诊断时就进行，并在后续的每一次随访中重复评估，以便在患者全身情况恶化之前给予早期的营养支持和干预。 C 使用指征 肿瘤患者静脉营养的治疗目标是： ①预防和治疗营养不良或恶液质； ②提高抗肿瘤治疗的顺应性； ③控制抗肿瘤治疗的副反应； ④改善生活质量。 C 对于没有胃肠道功能障碍，静脉营养没有必要，甚至可能是有害的。 A 如果患者有粘膜炎或有严重放射性肠炎，推荐使用静脉营养。 C 不建议对放化疗患者进行常规的静脉营养治疗。 A 表1 非手术恶性肿瘤患者营养支持治疗的指南和循证医学证据 续表 静脉营养支持应该在不能耐受肠内营养的患者出现营养不良或者预计患者将有7天以上不能进食的情况时就开始使用。 C 当患者每日摄入能量低于每日能量消耗60％且超过10天时，应开始使用补充性的静脉营养。 C 如果患者经胃肠道能得到所有所需能量，则静脉营养不应使用。 A 存在炎症反应的患者，难以达到全身性的蛋白质促合成状态。因此，除营养支持以外，还要使用一些抗炎的药物，以达到抑制炎症反应的效果，为后续的营养治疗提供一个良好的代谢环境。 C 初步认为加用胰岛素对患者有利。