[医学]卵巢癌的手术治疗1.ppt

卵巢癌的手术治疗 崔 恒 北京大学人民医院 妇科肿瘤中心 卵巢癌治疗方法 手术常为首选、也是最重要的治疗方法。 化疗是最重要的辅助治疗手段。 放疗在姑息性治疗、局部复发的治疗中具有一定的地位。 生物治疗正在成为重要的辅助治疗方法之一。 关于卵巢肿瘤手术的指征 过去强调：卵巢肿瘤直径5 cm。 直径4 cm的卵巢畸胎瘤做不做？ 原因：对卵巢肿瘤的认识和诊断、治疗手段的限制。 如有证据表明是真性肿物，或可排除生理生性囊肿均有手术指征。只是根据肿物的性质和病人的意愿考虑择期手术或尽快手术。而不应把人为的大小标准作为首先考虑的要素。 绝经后卵巢可及综合征（PMPO）是否可作为手术指征？ 1971年Barber提出：凡PMPO者均应剖腹探查。 PMPO仅是一种临床表现，而不是诊断。 北京大学人民医院1985~1995，PMPO97例。平均64.4岁，绝经年限平均10.3年，术前检查肿物直径均5 cm，44例双侧。 良性肿瘤：61例（62.9%）。 恶性肿瘤：23例（23.7%）。 生理性囊肿：13例（13.4%）。 上皮性36，性索间质22，生殖细胞17，转移性8，输卵管癌1。 与年龄无明显相关，但70岁以上，恶性33.3%，卵巢赘生性86.6%，无生理性肿物。 PMPO应作为手术指征之一。 美国妇科肿瘤学组（GOG）诊断标准： 双侧卵巢正常生理大小或仅因良性病变而稍大； 卵巢以外部位的癌灶必须大于任一侧卵巢表面癌灶； 卵巢组织应有以下改变之一：无浸润，显微镜下观察仅局限于表面上皮受累，而皮质无浸润；表面上皮受累，表皮下间质浸润小于５×５mｍ；卵巢组织内肿瘤小于５×５mｍ，伴或不伴表面浸润； 肿瘤的组织病理学特征与卵巢浆液性乳头状腺癌相似，以浆液型为主，分化程度不限，大多数含有砂粒体 两种学说： 胚胎时期性腺迁移途中残留的卵巢组织发生恶变 第二苗勒氏系统学说 治疗：与卵巢上皮癌相似 预防性卵巢切除 卵巢癌遗传学分类 散发性卵巢癌(sporadic ovarian cancer) 家族性卵巢癌(familial ovarian cancer) 遗传性卵巢癌综合征（hereditary ovarian cancer syndrome，HOCS） HOCS后代，已生育或35岁后行预防性卵巢切除术（有争议）。 交界性卵巢肿瘤的手术治疗 WHO的定义： 在生长方式和细胞学特征方面介于明显良性和明显恶性的同类肿瘤之间，无损毁性间质浸润，且与同样临床分期的卵巢癌相比预后好得多的卵巢肿瘤。 其5年生存率I期高达96%，其它各期平均约92%。 主要病理类型为浆液性和粘液性，也有子宫内膜样、透明细胞等的分类，但均少见。 浆液性交界性肿瘤 主要存在以下两种不同观点： 应废弃WHO“交界性”的诊断命名，将其中微乳头型(micropapillary serous pattern)病变区域在直径5mm以上，卵巢外病灶为浸润性“种植”两者划入恶性范围，其余称为增生型或不典型增生浆液性肿瘤，性质为良性。这种分类方法将具有恶性潜能的病变从形态学上分离出来，方便临床处理。 继续沿用交界性肿瘤的命名。Prat 认为放弃交界性的命名是一种误导，因为它从本质上忽略了上述两类肿瘤发生几率的罕见性和生物学行为的不同，主张继续保留交界性的命名。使用“增生性”或“不典型增生性”的诊断会误导临床，使医生在术中不能充分探查卵巢以外病变；患者可能失去被随访的机会；主张应加深对这类病变本质的认识，而不应该仅仅通过改变命名来实现目的 微灶性浸润的浆液性交界瘤 Bell和Scully将微浸润定义为： 典型形态的浆液性交界性肿瘤间质中存灶性或多灶性，呈现以单个细胞、不规则小巢状、乳头状或筛孔状细胞巢，细胞呈现不典型性，但对周围间质不构成破坏性并不伴有间质反应，病灶范围直径小于3 mm或小于10 mm2。 目前，绝大多数研究认为微浸润不影响预后，仍划入交界性肿瘤的范围。 Scully又提出，当这种灶性肿瘤细胞在间质中呈现紊乱的生长方式，并在细胞学上具备恶性特征，对周围间质构成一定程度的破坏或引起间质反应时，应诊断“微浸润癌”，尤其合并卵巢外病变时，对患者具有威胁 粘液性交界性肿瘤 分为宫颈内膜型和肠型。 Scully（1999）宫颈内膜样粘液性肿瘤诊断标准：其结构类似交界性浆液性肿瘤，唯乳头含有丰富间质并有细胞出芽，可能种植于腹膜及转移至淋巴结 不伴发腹膜假粘液瘤，腹膜播散为散布的结节，组成为粘液腺和纤维间质。 预后好于肠型。 Rioper（1999）肠型粘液性肿瘤的诊断标准： 粘液上皮呈复层及簇状，但无间质浸润 伴微浸润者常表现腺体拥挤，呈融合性生长或背靠背，缺乏纤维间质 或呈筛状结构，可伴坏死，核分裂象〈5/10HPF，浸润范围