入住登记表.DOCVIP

惠州市社会福利院老人入住申请表 姓名 性别 出生年月 照片 （入院时贴上） 文化程度 政治面貌 民族 婚姻状况 身份证号码 原工作单位 职务(职称) 户口地详址 家庭住址 电 话 居住情况 □独居 　□与配偶同住　 □与子女同住　 □与孙辈同住 兴趣爱好 □棋牌 □戏曲　 □舞蹈 　 □唱歌 □乐器　 □阅览　 □聊天 宗教信仰 □无神论 □佛教 　 □基督教 □其他（说明） 健身内容 □散步　 □打拳　 □保健操　□球类　 □健身器 □其它 经济状况 申请人退休金　　　　　　元；其它收入（说明）　　　　　　　元。 □养老费由申请人承担　　□养老费由申请人和子女共同承担 □养老费由子女承担　　□其它（说明）　 家庭对老人进养老院月经济承受能力在　　　　　　　元以内。 社保卡号 家庭 主要 成员 姓名 性别 与老人关系 家庭住址或 工作单位 联系电话 入院原因 □生活自理有困难，子女工作忙，无时间照顾 　 □家庭住房困难　　 □长者自愿 既往病史 □心血管系统　□消化系统　□呼吸系统　□泌尿系统　□神经系统 □恶性肿瘤　　 □其他（说明） 行为能力 □生活完全能自理　　□生活自理有点困难　 □生活需要全护理 功能障碍 □肢体伤残 　 □精神障碍　　□视力障碍　　□听力障碍 □咀嚼障碍 自理能力 □穿衣　 □起床　 □进餐　 □上厕所　 □洗澡　 □家务　 □购物　 床位选择 □单人间 □双人间　　 □三人间　　　 有否特殊要求 担保人 （有权决定老人 入住所有事项） 姓名 与老人关系 工作单位 家庭地址 电话 手机 填表登记日期　　　　年　　　月　　　日 声明事项 1、申请人申请入住惠州市社会福利院（下称福利院），同意按照福利院的入住指引进行评估、体检等，无论福利院是否批准申请人入住，由此产生的费用由申请人自行承担；如在此过程中发生的一切事故，均由申请人自行承担，与福利院无关。 2、申请人同意以此登记表及其他所附资料作为申请入住的依据，申请人承诺提供的各项资料属实，如资料失实或虚假，申请人自愿承担相应的法律责任。 3、申请人同意福利院收集、处理、应用及保留申请人的个人资料，无论福利院是否批准申请人的入住申，所提交的申请材料留存福利院，无需退回给申请人。 4、申请人承诺，如福利院批准申请人的入住，申请人将遵守福利院的规章制度及相关规定，无条件接受福利院的管理和服务，否则福利院有权单方解除、终止养老机构服务合同，并有权要求申请人即时搬出，如给福利院造成损失的，申请人予以赔偿。 5、本登记表自申请人签署时生效，具有独立法律效力，不受服务合同成立与否及效力状态变化的影响。 6、申请人已阅上述内容，准确无误，申请人自愿承担由此产生的法律责任及后果。 申请人： 年 月 日 担保人对上述内容及信息予以确认，同时对申请人上述声明事项承担连带保证责任。 担保人： 年 　 月 日 评估机构意见 有无传染病 有无精神病史 盖章 确定护理等级：现暂定为　　　　级护理 院 部 意 见 业务部门意见 签名 领导审批 签名 确认床位： 　 　 楼 房 床 确认入住时间： 　 年 月 日 健康状况自我陈述书 申请入住老人姓名 介绍人姓名（家属或单位） 与老人关系 老人身体状况介绍： 老人病史介绍： 老人服药介绍： 特殊情况介绍： 备注： 1.自我陈述书由老人入住时家属（单位）填写，请介绍人应如实陈述，如有陈述虚假、不实、遗漏的，应承担相关经济责任及法律责任，且老人、介绍人不得向惠州市社会福利院主张任何赔偿或请求。如给惠州市社会福利院造成损失的，老人、介绍人应予以赔偿。 2.上述陈述内容属实，老人、介绍人介绍的病史，为老人入住前