宫颈癌的筛查和预防-中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会.PDFVIP

本期重点文献 ACOG 实践指南157 号：宫颈癌的筛查和预防 背景 绝大多数宫颈癌发生在完全没有宫颈筛查或者筛查不充分的人群。预期显示50% 的宫颈癌患者没有 宫颈细胞学检查，另外10%患者诊断前5 年内没有做过筛查。尽管美国出生的女性宫颈癌发病率逐年下 降，但是移民因为缺乏足够的医疗保健措施仍然处于宫颈癌的高风险中。 宫颈肿瘤的自然病史 人乳头瘤病毒（HPV）分为两类：1）致癌型（高危型）和2 ）非致癌性。感染高危型HPV 通常是宫 颈鳞癌的的必要非充分条件。因此，只有一小部分感染高危型 HPV 的人会进展为明显的宫颈病变和癌。 绝大多数HPV 感染都是一过性的，进展的风险较小。仅有小部分感染会持续存在，但是初始感染1 年和 2 年后感染仍然持续强烈预示着发生CIN3 或癌的潜在风险增加。 何种因素决定了哪种HPV 会发生持续性感染还不完全清楚。HPV 的基因型似乎是决定持续感染和病 情进展的最重要因素。HPV-16 具有最强的致癌能力，全世界55-60%的宫颈癌和它有关。HPV-18 是第二 常见的致癌类型并且和10-15%的宫颈癌相关。大约还有12 种类型的HPV 和剩余的宫颈癌病例有关。已 知的能够增加HPV 持续感染的因素包括：吸烟、免疫系统功能抑制和HIV 病毒感染。HPV 感染在青少年 和早期20-30 岁年龄段的女性中最常见，24-27 岁区间流行率降低。大多数青年女性，尤其21 岁以下的 女性，能够产生有效的免疫反应，从而在平均8 个月的时间里清除病毒或者在8-24 个月内将病毒载量降 低到无法测出的水平。随着感染的清除，该人群的绝大多数宫颈瘤变也将自发消失。 30-65 岁人群HPV 感染后的自然病史和年龄似乎不相关。无论30 岁还是以上年龄的女性，新感染的 HPV 依旧较少可能变成持续性感染。但是，30 岁以上才发现的HPV 感染更可能反映的是持续感染。这一 点和年龄愈大、发生HISIL 的几率越高也是相符的。 低级别瘤变（或CIN1 ）反映了急性HPV 感染，有很高的比率可自然消退到组织学正常状态，所以目 前的推荐是观察而不是治疗。CIN2 的临床处理还有争议，因为准确诊断和理想的处理方案都尚存挑战。 CIN2 的诊断存在高度的观察者间变异。另外，CIN2 的预后似乎反映了低级别和高级别病变共同混合作用 的结果，而不是一种特殊的中间型病变。考虑到CIN2 这一分类的局限性，ASCCP 和美国病理学家协会将 CIN2 分为 2 个类型：低级别鳞状上皮内病变（LSIL）和HSIL。在一组未经治疗的CIN3 患者队列中，30 年浸润癌累计发生率为30.1%，这一点证明CIN3 有进展为癌的明确风险。 在评估合适的筛查间隔时，考虑疾病的进展时间是很重要的。大多数HPV 相关的宫颈肿瘤进展缓慢。 CIN3 进展到癌的明确时间还不明确，但是从筛查发现CIN3 的年龄和癌发生的年龄之间的差异达到10 年， 提示癌前状态的持续时间比较长。这一点支持采用较低频的筛查策略（如间隔1 年）。 宫颈细胞学筛查技术 液基技术和传统细胞学采集方法对于筛查而言是可接受的。采集来自宫颈移行带的脱落细胞并将其 转移到含有保存液的小管中然后送检到实验室（液基技术），或者直接将细胞转移到玻片上固定（传统 技术）。血液、分泌物、某些润滑剂（包括患者自行使用的润滑剂）可能干扰对标本的判读。和单纯使 用水相比，阴道窥具使用少量的以水为基质的润滑剂能够减轻检查时的不适，至少有一家厂商具有不含 影响结果判读的润滑剂产品列表。如果使用水为基质的润滑剂，应该尽量减少接触宫颈的机会并使用厂 商推荐的润滑剂产品。少量水溶性润滑剂不会降低宫颈细胞学检测结果的质量。4 项发表的随机对照研 究显示少量润滑剂对传统的细胞学检测那个方法没有影响。在宫颈上使用大量的润滑剂（如宫颈外口形 成1-1.5cm 的润滑剂带）会影响标本细胞的数量，但这并非标准的临床操作。在一项包含4068 例液基宫 颈刮片检测的回顾性分析中，0.4% 的标本存在造成结果错误解读的干扰物质，大约一半的这类杂质和润 滑剂使用有关。 1 guide.medlive.cn 液基细胞采集方法的一大好处是通过单次采集标本就可以完成细胞学、HPV、淋球菌和支原体检测。 液基技术除了一些