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外科实习报告 一般资料 姓名:王浩 性别:男 年龄:64 工作:化工厂工人 婚姻史:已婚 病史叙述者:本人 可靠度:可靠 入院日期:2009年4月8 辅助检查 1 甲功(2009.3.27 本院):T3 2.07ng/ml, T4 11.5ug/dl, TSH 0.864uU/ml, TGAB 49.7% 2 甲状腺核素扫描(2009.2.26 本院):甲状腺肿大。 3超声提示: 结节性甲状腺肿伴部分囊性变 双侧颈部淋巴结肿大 医疗诊断: 1 结节性甲状腺肿 2 甲亢 3 高血压2级 诊断依据 1 查体:甲状腺左叶可触及以约3cm×3cm大小类圆形肿块,质韧,表面光滑,边界清晰,活动度可,随吞咽上下移动,无压痛,未触及震颤; 2 甲状腺核素扫描:甲状腺肿大。 护理问题 1 潜在并发症:甲状腺危象 2 潜在并发症: 呼吸困难和窒息,喉返神经损伤,喉上神经损伤或手足抽搐 3 营养不良:低于集体需要量 4 有受伤的危险: 与突眼造成的眼睑不能闭合有关 护理措施 1 有效预防和及时处理甲状腺危象 2 有效繁殖呼吸困难和窒息以及神经损伤 3 加强营养支持,满足机体代谢的需要 4 突眼护理 有效预防和及时处理甲状腺危象 1 预防措施 避免诱因,提供安静轻松的环境,术前药物准备,待甲亢症状基本控制后方可进行手术 2 加强观察 加强巡视和病情观察 3 及时抢救 碘剂 氢化可的松 肾上腺素能阻滞剂 镇静剂 降温 静脉输入大量葡萄糖溶液 吸氧 4 心理护理 有效防治呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤或手足抽搐等并发症 影像学检查 全面的体格检查 必要的化验检查 喉镜检查 确定声带功能 血清电解质检测 测定血钙及血磷

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