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临床急诊医学——急诊内科学 * * 糖尿病危象 福建医科大学省立临床医学院 陈 兵 * * 糖尿病病理生理 胰岛素绝对或相对不足 葡萄糖　肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输出增多 脂肪 脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少 脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高 胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒 蛋白质 合成减弱，分解加速，负氮平衡 * * （一）?? 大血管病变 （二）?? 微血管病变 1．糖尿病肾病 2．糖尿病性视网膜病变 3．糖尿病心肌病 （三） 神经病变 （四） 眼的其他病变 （五） 糖尿病足 慢性并发症 * * 第一节 糖尿病酮症酸中毒 * * 各类感染 各种应急状态：急性心脑血管病、外伤、手术、妊娠和分娩、麻醉、精神刺激等 胰岛素治疗中断或剂量不足 饮食不当：暴饮暴食或进食大量含糖及脂肪食物 胰岛素抗药性 内分泌疾病：拮抗激素过多 诱 因 * * 病 因 高血糖 高酮血症 糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱 严重脱水 酮 尿 体 水电解质紊乱 酸 中 毒 临床特征 * * DKA的病理生理 严重脱水 水电解质平衡紊乱 酸中毒 携氧系统失常 周围循环衰竭和肾功能障碍 中枢神经功能障碍 * *  1. 血糖、血酮升高，血渗透压升高，细 胞内脱水，渗透性利尿 2. 大量酸性代谢物的排除 3. 酮体从肺排除 4. 厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减 少、丢失过多 严重脱水 * * 渗透性利尿、呕吐、摄入减少 细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩 血钠一般正常 钾缺乏明显 早期细胞内钾外移，血钾正常或偏高。补充血容量、使用胰岛素、纠酸后，严重低血钾 低血磷 水电解质平衡紊乱 * * 血渗透压升高、粘滞度增加 循环衰竭、脑细胞缺氧 嗜睡、反应迟钝、昏迷 中枢神经功能障碍 * * 临床特点 神 志 状 态 早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷 DM症状 加 重 烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食 消 化 系 统 食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐 * * 临床特点 呼 吸 系 统 酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有烂苹果味 腹 痛 广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症 * * 临床体征 表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等 出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克 因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失 轻 症 严 重 加 重 * * 辅助检查 中重度患者 血糖﹥16mmol／L 尿糖(++++)，尿中可出现蛋白及管型 尿酮体阳性 血酮体﹥5mmol／L 血气分析 其他检查 肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高 辅 助 检 查 * * 鉴别诊断 临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低 者，无论有无糖尿病史均可诊断DKA * * DKA的诊断标准 * * 与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断 疾病 起病 病史、症状 服药史 体征 实验室检查 酮症酸中毒 1～24h 口渴、多尿、恶心 呕吐、食欲减退、 腹痛 部分患者有 轻度脱水、 酸中毒呼 吸、呼吸 有酮味 血糖＞16.7mmol/L 尿糖（++++） 尿酮（+） PH和CO2CP? 高渗性高血 糖状态 1～14d 多为老年，有缺水 和感染史，40％可 无糖尿病史 利尿药 激素 明显脱水、 血压低或休 克，可有病 理反射和癫 痫 血糖＞33.3mmol/L 尿糖（++++） 尿酮（±） 血渗透压＞330mmol/L 低血糖昏迷 突然 心悸、出汗、颤 抖、意识障碍、 癫痫 胰岛素或其 他降糖药物 瞳孔散大、 心率快、多 汗 血糖＜2.5mmol/L 尿糖（-） 乳酸酸中毒 1～24h 有肝肾病史或慢性 肺功能不全 深大呼吸 皮肤潮红 发热 血乳酸＞5mmol/L 阴离子间隙 ＞18mmol/L * * 并发症 1 疾病过程中可能发生的并发症 2 治疗过程中可能出现的并发症 3 危重程度评估 * * 治疗原则 提高循环血容量和组织灌注 控制血糖和血浆渗透压至正常水平 以平稳速度清除血清和尿中酮体 纠正水电解质紊乱 治疗发病诱因 治疗原则 * * 急诊处理 胰岛素应用 纠正电解质紊乱 纠