心衰的诊治进展PPT.ppt

减慢心率可以改善心衰患者的预后 与安慰剂相比，主要终点( 心血管死亡或心力衰竭住院的复合终点) 降低18% ( P ＜ 0. 0001) ，因心力衰竭死亡或住院的风险均降低26% 证实心衰患者在推荐标准治疗基础上加用伊伐布雷定能带来进一步获益 利尿剂 Diuretics 特 点: 可更快缓解心衰症状（水肿、肺淤血） 唯一能控制心衰患者的液体潴留 合理应用是关键 利尿剂 Diuretics 制剂的选择 仅有轻度液体潴留，肾功能正常的，可选用噻嗪类，尤其适用于伴有高血压 有明显液体潴留，特别伴有肾功能受损时宜选用襻利尿剂，如呋噻米 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 已作为心衰治疗的基石和首选药物 机 制： 抑制RAS 作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平 抑制交感神经兴奋性； 改善心肌重构 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 适应证： 所有收缩性心力衰竭患者必须应用ACEI 包括无症状性心力衰竭，LVEF45％者，除非有禁忌症或不能耐受 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 禁忌证： 双侧肾动脉狭窄 血Cr3mg/dl 高血钾：K+5.5mmol/L 低血压：SBP90mmHg ACEI的实际应用 目前的证据显示不同ACEI 药物对症状或存活的作用没有差别 ACEI 起始采用小剂量，如果可以耐受随后逐渐加量 在治疗开始后，应每1-2周监测肾功能和血钾 ACEI的剂量不是根据患者对治疗的反应，而是不断增加剂量直到设定的目标剂量 血管紧张素受体拮抗剂 ARB 阻断经ACE和非ACE途径产生的AngII和AT1受体结合 代表药物：氯沙坦，缬沙坦 ，坎地沙坦 可用于不能耐受ACEI不良反应的心衰患者 亦可致低血压，高血钾及肾功能恶化，需小心应用 血管紧张素受体拮抗剂 ARB ARB是ACE I的良好替代 CHARM 等试验的结果, 提高了ARB 类药物在心衰治疗中的地位, 尤其是坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确 尚无临床研究证实ARB治疗心衰优于ACEI, 至多只是与ACE I疗效相当 目前的指南仍然推荐ARB 作为对因咳嗽或血管性水肿而不能耐受ACE I 时的替代药物 ACEI与ARB联合应用可改善预后 研究提示联用能够进一步降低心衰的再住院率和缩小左心室,进一步改善患者的预后 另一些研究则提示联用会增加不良反应的发生率 指南都不建议ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂联用 β受体阻滞剂 β- Blockers 阻断肾上腺素能系统激活所介导的心肌重塑 长期应用可以改善心衰的症状，提高运动耐量，生活质量 降低死亡率或死亡和住院的联合危险 COPERNICUS: Effect on Mortality 35% 22nd Congress of European Society of Cardiology, August 2000 β- Blockers 适应症： 所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者 LVEF＜40%,病情稳定者，均必须应用β-受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受 β- Blockers 在ACEI、利尿剂基础上加用，也可与洋地黄合用 3 种β阻滞剂显示出降低死亡率：比索洛尔、缓释美托洛尔和卡维地洛 β阻滞剂的实际应用 大多数患者（85%）能够耐受短期和长期的β阻滞剂治疗，并且达到试验计划的最大剂量 达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按照患者的治疗反应来确定剂量 β- Blockers 不能用于“抢救”急性心力衰竭，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。 NYHA心功能Ⅳ级患者，需待病情稳定（4d内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。 β- Blockers 禁忌证 支气管痉挛性疾病， 心动过缓(HR＜60次/分) 二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器） 有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用 β阻滞剂和ACEI的先后次序 CIBIS-Ⅲ研究比较了先用β 受体阻断药或先用血管紧张素转换酶抑制剂两组，其主要临床终点和二级终点均未见显著差异 孰先孰后并不重要，关键在于尽早合用 应用次序应根据临床情况作出决定 醛固酮 保钠排钾→致低钾，低镁 心肌重塑→心肌纤维化→加重心衰 长期应用ACEI，存在“醛固酮逃逸现象”， ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可进一 步抑制醛固酮的有害作用 醛固酮拮抗剂 aldosterone antagonist 醛固酮拮抗剂 螺内酯是应用最广泛的醛固酮拮抗剂。 在一项大规模，长期试验中，在NYHA Ⅳ级或Ⅲ级且最近有