动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治中国专家共识解读PPT.ppt

粥样硬化性肾动脉狭窄诊治的中国专家建议解读  解放军总医院老年心内科 张丽 2011,7,北京 定 义 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 （Atherosclerotic Renal Arterial Stenosis，ARAS） 由于动脉粥样硬化引起的肾动脉管腔狭窄，目前普遍认为当局限性管腔狭窄程度?50%时才是有临床意义的肾动脉狭窄。（30%~70%？） 中华老年医学杂志,2010,29(4):265 ARAS 可进展至严重的肾动脉狭窄乃至肾动脉闭塞，是缺血性肾病、顽固性心绞痛和心力衰竭的主要病因之一 是近年来老年患者终末期肾病（End stage renal disease, ESRD）病因中增长最快的病变 所致的ESRD患者预后较差 是心血管疾病全因死亡的独立预测因子 预后与狭窄的严重程度和肾功能恶化的程度明显相关 中华老年医学杂志,2010,29(4):265 RAS引起ESRD的年增长率最高 5.4% 8.3% 12.3% 百分比（％） Fatica RA. Am J Kidney Dis,2001 注：数据来自USRDS对1991-1997年间446,457名ESRD患者的调查 ARAS的流行病学 目前尚无确切的ARAS流行病学资料 65岁无症状人群中: 7.0% 确诊的冠心病患者中：12.7%?27.9% 冠脉造影“顺路”检查发现：28% 外周血管疾病造影检出：50% 脑血管疾病患者：30% 在下肢血管血栓栓塞性疾病患者：40% 应加强在动脉粥样硬化周围血管病尤其是伴颈动脉狭窄的人群中对ARAS的筛查 肾动脉狭窄的病因 动脉粥样硬化(Atherosclerosis) 肌纤维发育不良(Fibromuscular dysplasia) 多发性大动脉炎(Takayasu?arteritis,10％) 少见为肾动脉瘤、肾动脉栓塞、肾动脉损伤、腹部肿瘤压迫,等。 诊断线索 55岁以后开始出现高血压，且无高血压家族史者； 发生急进性高血压、顽固性高血压和恶性高血压者，或以往得以控制良好的高血压突然加重并持续恶化者； 经ACEI或ARB治疗后，发生肾功能恶化（特别是血肌酐升高幅度大于30%）者； 出现无法解释的肾脏萎缩或双肾长径差异超过1.5cm者； 出现无法解释的突然加重和（或）难治性肺水肿者； 伴有冠状动脉多支血管病变、脑血管病变或周围动脉粥样硬化性疾病者。 ？出现无法解释的轻度蛋白尿及肾功能损害 ？出现无法解释的肾衰竭、心力衰竭或顽固性心绞痛 诊断方法 多普勒超声(证据:I-B) CTA(肾功能正常,证据:I-B ) MRA (证据:I-B) 血管造影术（临床高度怀疑,非侵入性检查不能确诊的情况下,证据:I-B) Circulation,2006,113:e463-e654 ACEI肾脏闪烁成像术(证据:III-C) 选择性的肾血管肾素检测(证据:III-B) 血浆肾素活性(证据: III-B) 开博通实验(服药后测肾素活性,证据:III-B) 推 荐 不推荐 彩色多普勒超声 在中国人群中诊断ARAS的敏感性和特异性均较好，是广泛应用的ARAS筛查方法（诊断） 通过测量肾内动脉的阻力指数，能够预测血管重建术的临床效果 对副肾动脉和侧枝循环的显示较差，检查费时 诊断准确性受肾动脉狭窄程度、患者肥胖、肠道气体干扰、呼吸配合以及操作者的经验、仪器品质等主、客观方面的多种因素影响 MRA 诊断ARAS的敏感性和特异性均较高，使用含钆对比剂可提高敏感性和特异性达97%和93% 有助于显示肾动脉分支的狭窄和副肾动脉、侧枝循环的状况 费用昂贵，不能应用于已植入心脏起搏器以及金属大支架的患者（支架问题需参照供应商说明书 ） GFR30ml/min的患者，尤其是透析患者中，含钆对比剂可导致致残性的肾源性系统性纤维化，故一般不推荐使用。如果必须使用，则应采用低剂量(如0.2ml/kg) 可能会放大肾动脉狭窄的程度 CTA 诊断ARAS的敏感性和特异性较高 容易判断血管钙化的情况 能使金属支架显像，可检测支架处再狭窄的情况 不利之处在于患者接受的放射性剂量较高，需要应用