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人为因素-案例

* 事件九: B-2656左减震支柱阻尼活门安装不到位 10月12日B-2656飞机航后检查发现左主起减震支柱漏油,工作者更换该减震支柱内部全部封圈。11月2日,该机在太古执行C5退租检进行起落架收放测试时,发现左右起落架减震支柱全伸出后缓冲长度不一致,左边比右边短约1英寸,分解检查发现左减震支柱阻尼活门安装不到位。 * 事件九: B-2656左减震支柱阻尼活门安装不到位 事件调查: 10月12日航后检查发现左主起减震支柱漏油,随后工作者及工程师根据AMM-32-11-21更换该减震支柱内部全部封圈。在分解完缓冲支柱内各部件后,工作者按顺序将各部件摆放在工作台上。在组装时,工程师有查阅相关手册(IPC、AMM)。在安装阻尼活门时,工作者在工程师的指导下进行多次尝试后,认为所安装的位置可以顺利组装就是正确的安装方法。组装完成后按AMM12-15-31对该减震支柱进行油气勤务,推拖飞机后检查无渗漏,支柱伸出量正常(LA67033)。他们根据经验,缓冲支柱内筒内部部件如果组装不正确,很难顺利装入外筒。在按上述方法组装好内筒后,一次尝试就顺利将内筒装入外筒,且检查缓冲支柱伸缩正常,后续根据手册勤务检查均正常,因此工作者和工程师认为缓冲组装没有问题。 * 事件九: B-2656左减震支柱阻尼活门安装不到位 事件调查: 10月16日进太古做退租检,11月2日B-2656飞机准备做起落架收放测试,顶起飞机后发现左右主起落架镜面长度不一致,左主起略微短一些。监修小组经过讨论,要求太古停止测试,并要求太古分解起落架检查原因,随后通知技术处人员到现场观看。太古对左主起落架分解检查,发现是阻尼环没有装到位,太古重新进行恢复,测试正常。事后分析,要想正确安装,需将上部轴承组件向上推一下,将阻尼活门涨开越过一个台阶装入轴承组件下部的间隙内。 * 事件九: B-2656左减震支柱阻尼活门安装不到位 事件调查: 根据MF/8201-7“必检项目管理程序”,更换起落架减震支柱封圈不属于必检项目。 工作者的人员资格情况:工作者A:737-300 ME B级授权。工作者B:737-300 ME C级授权,及放行资格。工程师:737-300 ME C级授权、放行资格级检验授权。此前,工作者A仅参与拆过此机型主起落架1次,在本次工作前从未做过起落架的安装工作。工作者B参与拆换过2次,工程师参与拆换过3次。 * 事件九: B-2656左减震支柱阻尼活门安装不到位 原因分析: 现场管理不到位:该工作比较复杂,涉及很多部件的拆装和定位。组织人员没有有效地控制整个拆换过程,没有采取恰当的方法记录部件位置,是本起事件的主要原因。 * 事件九: B-2656左减震支柱阻尼活门安装不到位 原因分析: 工作者缺乏经验和培训:工作签署者A仅拆过此机型主起落架1次,在本次工作前从未做过该机型主起落架的安装工作。工作者B参与拆换过2次,工程师参与拆换过3次。维修人员缺乏工作经验和培训,是本起事件的次要原因。 * 事件九: B-2656左减震支柱阻尼活门安装不到位 原因分析: 缺乏检验:该工作比较复杂,若部件位置安装不正确,会危及飞机营运安全。但手册没有纳入必检项目,是本次事件的客观原因。 * 事件九: B-2656左减震支柱阻尼活门安装不到位 结论 基于以上情况,确认该事件是更换左主起减震支柱封圈时阻尼活门安装不到位引起。B-2656在飞行一天后就执行退租检,由太古发现安装错误。本事件虽未造成后果,但左主起减震支柱阻尼活门位置安装不到位,造成飞机安全隐患,属维修一般维修差错。 维修现场管理不到位,在部件拆换过程没有采取有效措施记录部件位置。在没有把握时,没有多方求证,凭经验安装部件。该维修项目的工程师(组织者)应负主要责任。 施工者在没有把握时,凭经验进行安装,应负次要责任。 * 事件十: B-2819维修记录填写不完整 2007年11月9日约10:35,B-2819飞机执行完舟山—厦门航班在厦短停时,检查发现右主起空地电门靶标及其安装支架断裂丢失;机务人员未在维修记录本上对该缺陷完整记录。 * 事件十: B-2819维修记录填写不完整 事件调查: 11月9日约10:30,B-2819执行MF8576舟山—厦门航班,在厦门短停时检查发现EICAS显示“右侧皮托管加温”信息,且右侧两个皮托管在地面双发关车后仍加温,随即排故。进一步检查发现右主起空地临近传感器的一个靶标支架断裂,空地传感器S10697靶标丢失,传感器S10697一直处于空中状态,使右侧皮托管在地面持续加温,并出现EICAS警告信息。机务人员针对故障“右边两个皮托管在地面处于加温状态”,在航线维修记录本上办理了推迟维修(LA51977)。查阅航线技术服务处工作交接本(2007/09/20—2007/11/20),记

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