如何善用電腦當工具 作出真情流露好病歷.ppt

病歷寫作 馬偕醫院 病歷委員會主席 外科醫務專員 泌尿外科 林文州 2003/12/19新光醫院B1大會議室 突飛猛進的現代文明 神農嚐百草 臭皮匠 凡夫俗子 經驗之累積 諸葛亮 古聖先賢創意之累積 承先啟後----語言傳述加上文字的記載承先啟後 電腦科技 的廣泛使用 電腦資訊網路 的暢通交集 每一篇翔實記載的電子病歷就是醫學進步的結構分子 享受成果 善盡責任 今日的醫療水準是過去千萬年經驗與智慧的累積 每一次醫療行為成功、失敗或痛苦的經歷只要記錄下來就可能對將來的醫學進步做出貢獻 電子病歷的影響效力最佳 e- 世代一年進步幅度＝以前十年幅度 病歷電子化的障礙 硬體設備不足 軟體設計尚未周全 舊病歷是包袱？還是資產 !! 資深人員看診習慣不易改變 資深人員不願學習電腦功夫 因循苟且無法進入良性循環 紙張實體病歷之優點 病歷拿到手後 手頭有現成資料翻閱容易 自己或熟人以前的龍飛鳳舞記載容易辨識 一目瞭然，一目十行 容易快速進入狀況 紙張實體病歷之缺點 過去資料之再利用效率很差，抄寫一步一腳印，費時也費神。要轉化成電子檔案是 double work 厚重的病歷，調閱、歸檔耗費大量人力、時間與空間，有病歷不易到手的缺點。 別人龍飛鳳舞的記載不易辨識 電子病歷之缺點 多重資料跟手邊的實體病歷比起來翻閱較難 ( Op Record, Lab, 生理檢查， 出院摘要) 怕當機，怕網路塞車 電子病歷之優點 別人記錄的電子病歷也沒有辨識的困難 過去資料容易再利用，彈指之間複製又貼上 任何記錄，只要有存檔，知道尋找途徑，調閱快速，減少人力成本 內行人使用起來，工作效率神速 診間的一段文字敘述, 可以一路沿用到admission note, progress note, operation record, discharge summary, morning meeting case presentation, case report in medical conference, international meeting, paper publication 良性循環：以前種好因，後來享善果 診間電腦化弊端與缺失 檢討門診電腦最令人詬病的項目 病人抱怨醫師只看電腦，對病人不屑一顧 解決方案：熟悉電腦操作與快速鍵→談笑風生 在實體病歷中尋找過去自己的電子病歷記錄不易，而且比較難快速進入狀況 解決方案：變更記錄的方式，為複診埋伏筆 診間電腦化弊端與缺失 內容虛假，千篇一律，無參考價值， （copy前次病歷或套用範本） 解決方案：熟悉快速鍵修改時間副詞 交談然後配套餐 賓主雙方皆盡歡 基本架構先建立 量身裁製寫真集 套餐加上快速鍵 蜻蜓點水宅急便 切身之痛擺第一 下回問好話投機 診間電腦化弊端產生的原因 電腦功能不熟悉 電腦當作打字機 (英打中打又不熟練)速度太慢 毫無準備, 進退失據, 空手應戰, 手忙腳亂 空有智慧沒有電腦快速鍵字彙, 在電腦桌前是寸步難行 S.O.沿用自動Copy前次資料充數, 而時間副詞沒有修改 馬偕醫院病歷書寫規範—時間篇 住院記錄應於住院後二十四小時內完成 病程記錄應於住院期間完成, 原則上每日一記, 應於查房時即予填寫，有變化時另加記錄。 手術患者應該有Preoperative evaluation,手術當天及手術後第一天都要記錄。以後至少兩天記錄一次。 手術記錄應於病人離開恢復室前完成 出院摘要於病人出院時大部分完成 馬偕醫院病歷內容書寫規範Admission Note 住院記錄 住院記錄應逐項填寫清楚 如檢查結果為Negative，也要給予明確表示，請勿空白 Past history / Systemic review 內各項目 items病人說沒有的要填 “None” Admission Note住院記錄A : 病史單 (History 1/7) (1). 主訴(Chief Complaint): 病人對自己病情一兩個主要症狀之陳述.包含Duration 引用患者本身的表達，儘量以病人的立場, 所描繪的感覺 字句力求簡潔, 令人一眼看出這次住院的適應症 直接原因及主要自覺症狀 避免診斷名稱或使用專有醫學名詞, 應該是普通英文，需要精準的英文用辭 明確記載主訴之期間 Example: Inability to urinate for 1 day, Increase in abdominal girth for one month. Admission Note住院記錄A : 病史單 (History 2/7) (2). 現在病況