二次供水检查及汇总表.docx

附表1： 二次供水设施摸底调查表编号：??????-????(行政编码+检查序号)基本情况管理单位有（ ） 无（ ） 名称： 单位资质有（ ） 无（ ）主体责任明确是（ ） 否（ ）管理人员有（ ） 无（ ）用水类别企事业单位（ ） 宾馆饭店（ ） 商住楼（ ） 写字楼（ ）其它（ ）投入运行1～5年（ ）5～10年（ ）10～15年（ ）15年以上（ ） 设施情况水源类型地下水（ ） 地表水（ ）供水人口约 户（或 人）分区供水是（ ） 否（ ）设独立泵房是（ ） 否（ ）安全防护有（ ） 无（ ）供水设备常规（ ） 变频恒压（ ） 无负压变频（ ）消毒设施有（ ） 无（ ）环境卫生良好（ ） 一般（ ） 差（ ）杂物堆放有（ ） 无（ ）蓄水池（低位） 个，合计容积 m3构筑物材质钢筋砼（ ） 普通钢板（ ） 镀锌钢板（ ） 玻璃钢板（ ）其它（ ）储水专用是（ ） 否（ ）设置情况室内（ ） 室外（ ）通气帽有（ ） 无（ ）内外爬梯有（ ） 无（ ）检查口有（ ） 无（ ）水位计有（ ） 无（ ）水箱（高位） 个，合计容积 m3构筑物材质钢筋砼（ ） 普通钢板（ ） 镀锌钢板（ ） 玻璃钢板（ ）其它（ ）储水专用是（ ） 否（ ）单独设置是（ ） 否（ ）通气帽有（ ） 无（ ）内外爬梯有（ ） 无（ ）检查口有（ ） 无（ ）水位计有（ ） 无（ ）工程图纸有（ ） 无（ ）竣工验收资料有（ ） 无（ ）附表2： 二次供水单位专项监督检查表编号：????(检查序号)检查单位： (各级监督所)基本情况单位名称经济性质单位地址法人代表负责部门卫生负责人邮编联系方式管理情况卫生许可有（ ） 无（ ）是否悬挂是（ ） 否（ ）有效期限 年卫生档案有（ ） 无（ ）档案内容齐全（ ） 不齐全（ ）从业人员 人体检培训证有（ ） 无（ ）网络监测纳入（ ） 未纳入（ ）检查情况建立卫生管理制度是（ ） 否（ ）设专兼职供管水人员是（ ）否（ ）建立突发事件应急预案是（ ） 否（ ）工程经卫生审查验收是（ ）否（ ）设备间安全防护有门有锁（ ） 有门无锁（ ） 无门无锁（ ）设备是否有跑、冒、滴、漏是（ ） 否（ ）储水设备顶部与屋顶距离应大于 80cm是（ ） 否（ ）蓄水池周围10m内污染源有（ ）无（ ）水箱周围2m内污染源有（ ）无（ ）检查口安全防护上锁（ ）未上锁（ ）排水管口设防护网是（ ）否（ ）检查口5cm的卫生防护裙边有（ ） 无（ ）下水管是否与溢、排水管连通是（ ） 否（ ）清理堆放杂物立即（ ） 限期（ ）从业人员每年体检是（ ）否（ ）涉水产品索证资料有（ ） 无（ ） 实有 种 索证 种定期对设施清洗消毒是（ ） 否（ ） 周期：每 年（月）一次是否开展日常检测是（ ） 否（ ） 监测项目： 项2014年监测情况合格（ ） 不合格（ ）专业队伍清洗消毒是（ ）否（ ）清洗、消毒记录有（ ）无（ ）水质检验记录或报告有（ ）无（ ）定期公示检验结果是（ ）否（ ）水污染事件防范措施（可多选）值班制度（ ）报告制度（ ）来访登记（ ）巡回检查（ ）通信联络（ ）物质储备（ ）应急演练（ ）行政处罚简易程序（ ） 一般程序（ ） 未处罚（ ）判断存在卫生安全隐患是（ ） 否（ ）被监督单位签字： 检查人员签字： 、 检查时间： 年 月 日附表3： 二次供水单位专项监督工作情况汇总表 市、州 县（市、区） 单位（盖章）：市（州）卫生监督所职工总数： 人，饮用水监督科专设（是，否），专+兼职饮用水监督员 +人，科室负责人： ，电话： （手机） 县（市）卫生监督所职工总数： 人，饮用水监督科专设（是，否），专+兼职饮用水监督员 +人，科室负责人： ，电话： （手机） 区卫生监督所职工总数： 人，饮用水监督科专设（是，否），专+兼职饮用水监督员 +人，科室负责人： ，电话： （手机） 管理职责辖区单位有效卫生许可证持证数无责任主体管理单位数工程经卫生部门审查验收单位数设专（兼）职饮用水卫生管理单位数从业人员体检培训证数卫生管理档案建档数设备间采取安全防护措施单位数储水器采取卫生安全防护措施单位数设施设计符合卫生规范单位数涉水产品索证资料齐全单位数建立突发事件应急预案单位数定期对储水设施清洗消毒单位数2014年水质监测合格单位数定期公示水质检验结果单位数采取三项以上水污染事件防范措施单位数存在卫生安全隐患单位数责令限期整改单位数行政处罚单位数调查数检查数市管县管区管总计填表人： 联系电话： 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字）：