[临床医学]采集病史.doc

第一章　问诊（采集病史）　　一　问诊的重要性　　.任何时候问诊都是医生必须熟练掌握的基本功,可以说任何先进仪器和设备都不能替代问诊的重要作用.　　（二）主诉　　主诉是病人就诊的主要原因，是感觉最明显、最痛苦的症状，包括一个或数个主要症状及持续时间。通过主诉可初步判断是哪一种性质（急性或慢性）或哪一系统的疾病。主诉记载应简练、扼要，用1～2句话，反映疾病的突出问题或概貌，同时注明主诉自发生到就诊的时间。若主诉有几个前后时间不同出现的症状，则应按其发生前后排列，例如：心慌气短1年、下肢水肿5天，又如咳嗽、盗汗5个月，咯血2天。如病程长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以整理记录。主诉必须包括症状、部位、时间。　　（三）现病史　　现病史是病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的开始至本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程。如主诉为上腹部疼痛反复发作3年、黑便1天。现病中从3年前第一次出现症状时写起，按其发生先后描述。　　主要包括以下内容：　　1．起病情况 起病时间（一般以年、月、日计算，急骤起病者可按小时计算）。发病时的环境、急缓、诱因或原因。例如：××年×月×日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽……，又如：×年×月×日无任何诱因渐感上腹部隐痛……。　　2．症状的特征　　（1）症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，应询问疼痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。例如慢性胆囊炎，胆石症的疼痛常为右上腹发作性绞痛，右上肩可有牵扯痛，油腻食物后常诱发。又如心绞痛，多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体力劳动时发作。　　（2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间上的规律性，是每日抑是隔日发热，是上午抑是午后发热。例如肺结核多年在每日午后发热。　　（3）症状与所发生部位的生理功能关系如饮食与胃痛，呼吸与胸痛，活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼痛，十二指肠溃疡常在饭前2小时疼痛，进食或服碱性药物后可缓解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧；心力衰竭常在活动时心悸，气短加重。　　（4）病情发展与演变起病后主要症状的变化是持续性还是发作性，是进行性加重还是逐渐好转。并注意描述缓解或加重的因素。　　（5）伴随症状应详细询问各种伴随症状出现的时间、特征及其演变情况，并了解伴随症状与主要症状之间的关系。哪咳嗽与咳痰，发热与寒战，腹痛与腹泻常伴随出现。如疟疾每一次发作常先有恶寒有战粟，继则发热，最后出汗三个症状。如病人有两种以上疾病，则应按其疾病发生前后描述。　　此外，某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要症状，也应询问清楚，并加以记录。例如考虑为大叶性肺炎病人，未出现铁锈色痰，病历中也应记录为无铁锈色痰，以资鉴别诊断。　　3．诊治经过　应问清楚此次发病后曾在何时、何处诊治过；曾作过哪些检查，结果如何，曾用过什么药、其剂量、疗效如何。例如心力衰竭的病人应仔细询问有无服用洋地黄类药物，服用的剂量、时间及疗效如何，重点扼要地加以记灵。　　4．一般情况　对每个病人都应询问病后的饮食、大小便、睡眠有精神体力状态及体重增减等情况。　　（四）过去史　　　内容包括：　　1．以往健康情况 健康或体弱　　2．预防接种及药物过敏史 何时何地注射过何种疫苗。有无药物过敏史（特别是青、链霉素过敏史）有其它过敏史。　　3．患过何种疾病 为了避免遗漏可按各系统疾病的主要症状，有顺序地询问，此种方法称为系统复习(系统回顾 systems review)　　　　4．手术及外伤史　如曾手术或外伤，应记明手术或外伤的名称、日期及有无后遗症。　　　　　　　　　　[附] 各系统问诊参考提要　　临床上各系统疾病除共同症状外，还有其特殊症状，问诊时应根据病人情况参考下列提要，进行全面地系统地、重点突出的询问。　　一、发热程度是低热、中等热度、高热；骤起或缓起；有无恶寒或战粟，有无出汗或盗汗；退热方式为　骤退还是渐退，是持续或发作及其时间。　　二、急性传染病　流行病学及传染途径，初发病的日期和主要症状，如发冷、发热、寒战、呕吐、严重的头痛以及腰背和四肢痛等。　　三、呼吸系统咳嗽的性质、发生与加剧的时间，与气候的变化及体位改变的关系；咳嗽与喀痰持续的时间，痰液的性状、量、粘稠度、颜色及气味等。咯血的量及颜色；呼吸困难的性质、程度及出现时间；胸痛的部位；性质及其与呼吸、咳嗽、体位的关系；有无其它伴随症状，如恶心、发热、食欲不振及体重减轻等，并了解其职业史、吸