高寨卫生院预防接种规范管理专项活动情况自查.doc

附件1 高寨卫生院预防接种规范管理专项活动情况自查/督导检查记录表 表1.1 从事预防接种的机构及其人员和适龄儿童管理情况记录表 自查/督导检查单位： 河南 省 新乡 市 延津 县 填报时间： 2015 年 12月 16 日 序号 自查/被查单位 名称 单位类别 是否取得预防接种单位资质 预防接种单位情况 预防接种人员数量 预防接种人员资质情况 接种服务周期 适龄儿童管理 执业医师数 执业助理医师数 护士数 乡村医生数 其他 合计 其中培训考核合格人数 服务周期 是否周末接种 是否每半年整理/核查预防接种卡 是否按要求保存预防接种卡 1 高寨卫生院 5 √ 8 2 4 2 8 8 2 √ √ 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：1.单位类别：1)妇幼保健机构 2)县级及以上医疗机构 3)疾控机构 4)社区卫生服务中心 5)乡镇卫生院 6)社区服务站 7)村卫生室 8)其他。 2.接种服务周期：1)日接种 2)周接种 3)旬接种 4)月接种 5)其他；周末接种：每周末提供半天以上接种服务。 3.按要求保存预防接种卡的单位：辖区儿童满7岁后预防接种卡保存15年的接种单位。 4.预防接种人员合计数应≤预防接种单位人员数。 5.回答是否的项目：若是，打√；若否，打×。 表1.2 预防接种单位预防接种告知和公示情况记录表 自查/督导检查单位： 河南 省 新乡 市 延津 县 填报时间： 2015 年 12 月 16 日 序号 自查/被查单位名称 接种单位类别a 预防接种证是否 有广告内容b (是，√；否，×) 填写预防接种证信息是否规范c (是，√；否，×) 宣传是否规范d (是，√；否，×) 预防接种公示是否完整、规范e (是，√；否，×) 1 　高寨卫生院 5 　√ 　√ 　√ √　 2 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 7 　 　 　 　 　 　 8 　 　 　 　 　 　 9 　 　 　 　 　 　 10 　 　 　 　 　 　 注：a.单位类别：1 妇幼保健机构 2 县级及以上医疗机构 3 疾控机构 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 社区服务站 7 村卫生室 8 其他。 b.核查预防接种单位新建/补发的预防接种证是否有广告内容。 c.每接种单位随机抽取辖区10名适龄儿童预防接种证核查，要求疫苗名称、接种日期、接种部位、批号、生产企业和医生签名等必要信息无缺项，文字规范、填写准确，以上任一条件不符判定该单位未能规范填写预防接种证信息。 d.核查接种单位，若该单位宣传中涉及了具体疫苗生产企业和批发企业、夸大宣传了疫苗作用和安全性；或者播放、张贴或变相协助了疫苗生产企业和批发企业产品的广告宣传，该单位将视为预防接种宣传不规范单位。 e.对照方案和规范要求，核查预防接种单位预防接种公示是否完整和规范。 f.所有预防接种单位开展自查；县级疾控机构评估辖区所有乡镇接种单位、抽查10%村级接种单位情况。 表1.3.1 入托儿童预防接种证查验工作情况记录表(托幼机构查验结果) 自查/督导检查单位： 河南 省 新乡 市 延津 县 填报时间： 2015 年 12 月 16 日 序号 自查/被查单位名称 接种单位类别1 入托 时间2 辖区托幼机构数 查验 机构数 入托 儿童数 查验 儿童数 漏种 儿童数 漏种 剂次数 补种 剂次数 漏证 儿童数 补证 儿童数 1 高寨卫生院 5 3 14 14 200 200 1 2 2 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 小计 5 3 14 14 200 200 1 2 2 注：1.单位类别：1 妇幼保健机构