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成都x医院 关于《青羊区卫生局医疗服务质量与安全检查问题》 整 改 报 告 时间：2015年11月5日 x区卫生局： 2015年11月5日上午9时，青羊区卫生局组织专家组成员对我院的医疗质量安全进行了检查，通过现场了提问、翻阅资料，共计提出11项问题。 针对检查中提出的问题，我院院委会提出了具体要求，院于11月6日上午9点召开了整改专题会议，各部门负责人参加了会议，会上就专家组提出的问题逐一进行了剖析，并要求明确整改措施、整改资金、整改部门、整改时间和整改责任人，为确保整改工作落到实处，各部门在学习例会上汇报整改情况，院委会按照汇报情况进行跟踪检查。 通过近一周的积极整改，截止2015年11月12日共计完成整改11大项（31个小项），整改情况详情见附表。 xxx医院（公章） 2015年11月12日 xxx医院检查 问题整改安排（医疗） 序号 问题 采取措施 整改时间 整改结果 责任部门 责任人 备注 1 坚持医院公益性 1：制定优化质量，优化服务，降低成本，控制费用的措施 立即 基本达标 医院 :2;建立医院应急工作领导小组，负责医院应急管理，应急队伍人员构成合理，明确分工。相关人员明确本岗位职责 立即 完成 医务科 3:对应急演练，应急实践进行总结分析，评价，建立新闻发言人制度 立即· 完成· 医务科 4:修改完善适合我院的应急预案 立即 完成 医务科 2 行风建设 5:制定“9不准”具体办法和措施 立即 完成 医务科 6:组织《医疗卫生行风建设“9不准”专题讨论 立即 完成 医务科 7:建立领导小组，制定，细化《惩治和预防腐败》工作计划，目标，措施，组织学习《行业潜规则》三十条和三严三实内容 立即 3天 医务科 3 医院服务 8:建立门诊管理制度，有分析评价，加强医生业务培训 立即 完成 医务科 9：建立院前急救小组，职责明确。 立即 完成 医务科 10;职能部门对上述工作有检查，改进，反馈措施 立即 完成 医务科 11；根据治疗项目与患者签订特殊治疗同意书，并与患者进行沟通，有记录 立即 完成 医务科 12;建立医疗投诉本，完善相关规定 立即 完成 医务科 13；完善医疗纠纷相关规定 立即 完成 医务科 4 医疗质量管理与持续改进 14;完善各个医院治疗管理委员会职责及考核标准，质量标准，考核办法，相关制度 立即 完成 医务科 15:建立医疗质量管理考核体系和管理流程 立即 完成 医务科 16:将净骨治疗项目上报相关部门审核 立即 准备阶段 医务科 17:建立健全诊疗技术资格许可证授权考评组织 立即 完成 医务科 18:建立中医与西医会诊，转诊制度，逐步完善据有中医特色的三级医师查房制度 立即 逐步完善 医务科 19:建立科间会诊制度 5 药事管理 20:针对问题，逐条进行整改，完善 立即 完成 药剂科 6 检验管理 21:通过南京基蛋公司为我院投放22:设备开展：C反应蛋白，D-2聚体，心肌损伤三联板项目 立即 三天 检验科 23:已开展凝血质控 立即 完成 检验科 24:防爆防火标识已标注。冲淋装置待检验科整体改造后配置 改造工程待专家认可后立即改造 1周 检验科 7 影像科 25:放射许可证资料已准备完毕 立即 2周 医务科 8 医院管理 26；积极办理医技人员执业变更和注册 立即 1周 医务科 27：建立医技人员个人技术档案 立即 完成 医务科 :28;建立医德医风相关制度 立即 完成 医务科 9 依法执法 29:申报：放射许可证，公共场所卫生许可证，二级生物安全实验室备案，相关科室医技人员执业变更，注册 已上报 2周 医务科 10 患者安全 30；完善医疗不良事件报告制度与工作流程 立即 完成 医务科 11 病案管理 31：完善病案管理相关制度流程，采用定期或不定期抽查在架和归档病历，严格病历质量控制。规范病历文件书写。 立即 完成 医务科 医务科