血尿 王健PPT.pptVIP

血尿的诊断与鉴别诊断 血尿的定义 血尿是泌尿系统疾病的常见症状，常常是患者就诊的首发症状。据统计，成年人血尿的整体发生率是1％-16％，女性比男性多见。 凡符合沉渣镜检红细胞计数≥3个/HP或尿12h沉渣红细胞计数(Addis计数)50万或尿红细胞排泄率10万/h者即可诊断为血尿。 肉眼血尿；1L尿含1ml血 假性血尿 泌尿系统以外的其他因素导致尿液污染，尿液虽红色，但镜检无红细胞，尿潜血试验阴性。 接触或内服某些物质：某些药物及其代谢产物(如利福平、苯妥英钠等)；某些染料试剂(如刚果红、酚红、磺溴肽钠等)；某些食物(如甜菜、辣椒、番泻叶和人造色素的食品等)均可引起尿色发红。 血红蛋白尿：如疟疾、溶血性输血反应、蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿等疾病时，可以从尿中排出血红蛋白尿，引起尿色发红。 紫质尿：吡咯新陈代谢障碍所致的血紫质病或铅中毒时，可产生大量紫质而引起紫质尿。血紫质病患者的尿放置或日晒后可呈红色，引起尿色发红。 肌红蛋白尿：挤压综合征、电击伤、烧伤造成肌肉损伤，缺血性肌损伤，肌肉疾病，心肌梗死，代谢性疾病(如恶性高热、肌糖原积累病)等疾病时，可以排出肌红蛋白尿，引起尿色发红。 卟啉病：血红素生物合成途径中的酶缺乏，尿中排出卟啉原，引起尿色发红。 病理生理学 微血管内皮至肾小球上皮细胞的屏障遭到破坏 肾元结构破坏：如：创伤、肿瘤、炎症等造成红细胞穿出肾小球滤过器或肾小管进入尿液中； 肾小球性疾病：红细胞由微血管腔渗出，通过肾小球基底膜及表皮细胞后进入尿液中； 高钙尿：可能由含钙结晶体直接伤害肾小管而造成血尿。 肾脏血流动力学变化 运动、发热、高代谢状态造成肾血流量增加、肾小球滤出红细胞亦随之增加。 输尿管、膀胱、尿道产生的血尿 感染、结石、肿瘤造成表皮破坏，导致血尿。 血尿的诊断 单纯性血尿： 尿红细胞形态符合肾小球源性血尿 无或仅有轻微的蛋白尿 （无蛋白尿者-孤立性血尿） 反复发作的肉眼血尿或持续 、或间断镜下血尿 ，临床无高血压 、水肿及体格发育异常 无血生化 、肾功能 、免疫学和影像学异常 无明确家族史 目前认为，引起单纯性血尿的疾病或者是极为少见或者是预后良好。对于本病，目前多倾向于早期行肾穿刺，可以及早明确诊断，减少检查，明确预后。 药源性血尿 药源性间质性肾炎：抗感染药物(如青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类等)；解热镇痛药(如安乃近、克感敏)；化疗药物(如阿霉素、甲氨蝶呤等)可能造成药源性间质性肾炎，导致肾损害，引起药源性血尿。 药源性肾结石：大量使用维生素、咖啡、补钙，长期使用镇痛剂(吗啡、哌替啶)、磺胺药、四环素、胱氨酸等能引起肾结石而导致血尿。 药源性肾损害：镇痛剂(如阿司匹林、咖啡因、安乃近)、青霉素、两性霉素B、异烟肼等可以直接造成肾损害，引起药源性血尿。 药源性血液病：药源性血液病包括药源性自身免疫溶血，药物抑制骨髓导致再生障碍性贫血并发出血，血小板减少继发血尿，抗凝剂使用不当引起的血尿。 全身性疾病引起的血尿 出血性疾病、结缔组织病、感染性病、心血管病、内分泌代谢疾病、泌尿系统邻近器官病变引起的血尿 泌尿系统本身的病变：包括肾内科血尿和泌尿外科血尿 损伤 感染：血尿是肾结核患者最常见的首发症状之一，出现率为63％ 肿瘤：75％以上泌尿系统肿瘤患者以肉眼血尿为第一症状 结石：无症状的肾结石，若有血尿，则为轻度镜下血尿；如果结石有移动，则出现显著血尿，引起肾绞痛时，常有肉眼血尿。 肾小球疾病 伴随症状对血尿鉴别诊断的意义 血尿前2-3周有上呼吸道感染史者应重点考虑急性肾炎； 血尿前1-3 d有上呼吸道感染史者应重点考虑IgA肾炎； 血尿前有腹痛腹泻、发热病史，并且有进行性肾功能恶化、贫血、黄疸者应重点排除溶血性尿毒综合征； 血尿伴耻骨上疼痛提示膀胱、前列腺疾病； 血尿伴肾绞痛者多见于泌尿系结石或血块引起的输尿管梗阻； 反复发作的无痛性血尿多见于泌尿系统肿瘤； 血尿伴有远心端出血性皮疹者应重点考虑紫癜性肾炎； 血尿伴关节炎、口腔溃疡、发热、关节痛、血像改变者应点考虑狼疮性肾炎； 血尿伴发热、腰痛、尿频、尿急提示肾盂、肾炎或肾周脓肿等。 血尿伴不明原因发热、咳血者应重点排除系统性血管炎； 血尿伴水肿、高血压者-各种原发和继发性肾小球疾病； 血尿伴膀胱刺激征提示尿路感染或肾结核等； 有血凝块者肯定为非肾小球性血尿；血凝块为索条状提示出血在肾盂、肾盏、输尿管。 尿三杯试验 分析血尿来自何处 三杯试验即患者把一次尿液分三段留在三个试管中 第一管发现血尿，表示出血部位在尿道 最后一管出现血尿，则表示出血部位来自膀胱 三管都为血尿，则说明血尿来自肾脏 尿内有血凝块，常表示膀胱或尿道出血。 辅助检查 尿常规、尿沉渣相差镜检 血液学如凝血、感染、免疫系统等方面 影像学：造