肺血栓栓塞症.pptPPT.ppt

肺血栓塞栓塞症 中山大学附属第三医院 呼吸科 吴本权 基本概念3 流行病学和危险因素5 病理生理6 临床表现11 诊断8 鉴别诊断3 治疗原则4 一、基本概念 1肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE) 2肺栓塞 (pulmonary embolism,P E ): 内源或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,包括PTE和脂肪、羊水、空气栓塞。 PTE为PE最常见类型，通常PE即是PTE. 广泛栓塞导致： 急性肺心病（肺高压－右心扩大－右心衰） 肺梗死(PI)（肺组织缺血坏死,占15%） 3深静脉血栓形成 (DVT) : DVT和PTE为同一疾病不同部位不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症(VTE)。PTE的栓子来源于DVT。 二、流行病学：发病率、病死率高。 1发病率： 西方：DVT1.0‰，PTE0.5‰。 美国新发病20万/年（DVT1/3,PTE2/3,死因第三） 法国VTE新发10万/年;英国6.5万/年；意大利6万/年。 2病死率：发病复杂隐匿PTE漏诊、误诊高。未治疗病死率25-30％。 三、危险因素 PTE同VTE包括：血液淤滞、内皮损伤和高凝： 原发：遗传变异引起，以反复VTE为主要表现。 继发：后天获得易发生VTE的多种病理生理异常如骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。 年龄：作为独立的危险因素。 病理和病理生理 PTE血栓来源：上下腔静脉或右心室 主要为下肢深静脉 特别是腘静脉髂静脉段的下肢近端深静脉（50－90％） 颈内静脉锁骨下静脉留管化疗－－上腔静脉径路增加 盆腔静脉丛血栓较前增多 PTE的部位：单部位或多部位，多部位或双侧常见。 右侧或下叶多见 病理和病理生理 PTE血流动力学及肺功能改变： 1低血压或休克：机械阻塞、神经体液和低氧－－肺动脉高压－右心衰－右心扩大室间隔左移－左心功能受损－心排量下降 2心绞痛：主A低压和右房压高－冠脉灌注压下降－心肌血流少、心内膜下心肌灌注少，PTE心肌耗氧增加 3呼吸功能：低氧血症或代偿过度通气（肺死腔增多，R/Q失调，心内右向左分流，支气管痉挛,PS少，通透性增高，肺泡萎陷，肺顺应性下降或肺体积小及肺不张，胸水） 4 肺梗死： 临床表现 1 呼吸困难 2 胸痛 3 咯血 占84－90％，活动后明显，有时憋闷需与劳力心绞痛鉴别，往往误诊，气短有时很快消失，也可再发。 占70％，呼吸有关，咳嗽加重，胸膜痛占66％，为肺梗死表现，栓子大胸骨后可有剧烈挤压痛向肩胸部放射，酷似心绞痛约占4％，可能与冠状动脉痉挛和心肌缺血或心包炎有关，鉴别的还有主动脉夹层。 发生率30％，为肺梗死的症状，梗死24h内发生，量少鲜红，数日暗红，慢性栓塞性肺高压咯血来自支气管粘膜下支气管动脉系统代偿性扩张破裂所致。 （一）常见症状 临床表现 90％以上肺栓塞可有呼吸困难。但典型的 肺梗死胸膜疼痛、 呼吸困难和 咯血 “三联症”仅仅占28％ （一）常见症状 临床表现 4 烦躁惊恐濒死 5 咳嗽 6 晕厥 7 腹痛 与胸痛和缺氧有关。 37％，干咳或少量白痰，9％有喘息 13％，主要因大块肺栓塞（50％血管）引起脑缺血；也是慢性栓塞性肺高压的唯一或最早的症状，多有低血压、低氧和右心衰。 可能和栓塞时膈肌受刺激或肠缺血有关。 （一）常见症状 临床表现 （二）体格检查 1呼吸系统体征： 呼吸急促、发绀最常见。一侧肺叶或全肺栓塞时可出现气管移位至患侧，膈肌抬高，叩诊浊音，肺野有哮鸣音和干湿罗音（15％），也可有肺血管杂音、胸膜磨擦音和胸积液的体征。 2深静脉血栓形成：90％肺栓塞的栓子来自DVT，两下肢不对称肿胀、增粗、痛或压痛、色素沉着（相差1cm有诊断意义），行走后疲劳或肿胀加重。约50％无症状和体征。 临床表现 （二）体格检查 3心血管系统体征：急慢性肺高压和右心衰 （1）心率快、心律失常、 （早搏，房扑、房颤、室上速） （2）严重者BP下降或休克。 （3）P2亢进或分裂（53％） （4）心脏杂音：胸骨左缘二三肋间闻及喷射性杂音，三尖瓣返流在胸骨左缘四五肋间出现收缩期杂音。 临床表现 （二）体格检查 3心血管系统体征： （5）颈静脉充盈、搏动增强 （肺栓塞重要体征加之肝脏大、肝颈返流征和下肢水肿为右心衰体征） 4其他：低热，少数可38℃ 诊断 PTE表现多样、有时隐匿、缺乏特异性， 确诊需要特殊检查。 程序包括疑诊、确诊、求因。 （一）PTE疑诊：出现上述症状、体征， 有危险因素和不明呼吸困难、胸痛、晕厥和休克； 非对称下肢肿胀疼痛。 1动脉血气分析： PaO2↓PCO